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Ocrelizumabe (Ocrevus®): SUS deve custear tratamento de Esclerose Múltipla

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A Esclerose Múltipla é uma doença autoimune e crônica, em que o sistema imunológico destrói a cobertura protetora dos nervos, causando distúrbios na comunicação entre o cérebro e o corpo. Cerca de 40 mil pessoas no Brasil são acometidas por seus diversos sintomas, como perda da visão, dor, fadiga e comprometimento da coordenação motora.

Embora ainda não tenha cura, a EM pode ser tratada através de terapias e medicamentos que diminuem a progressão da doença e aliviam os sintomas, como a substância Ocrelizumabe, comercializada pelo nome de Ocrevus®. 

Injetado nos pacientes a cada seis meses para barrar uma classe de células imunológicas, conhecidas como células B, o Ocrelizumabe obtém os resultados mais notáveis em testes com pacientes com esclerose múltipla recorrente: ele reduz as atividades dos marcadores da doença e barra a progressão da inflamação com poucos efeitos colaterais.

Seu alto custo, porém, ainda o torna inacessível para a maioria dos brasileiros. 

Mesmo com registro na ANVISA, não há protocolo no SUS para o tipo de esclerose apresentada pelos pacientes que recebem a indicação do ocrelizumabe: a Esclerose Múltipla Recorrente (EMR) e a Esclerose Múltipla Progressiva Primária (EMPP). 

Porém, é viável obter o medicamento gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde por meio de vias judiciais, conforme estabelecido no Tema 106 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que define a concessão de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS, sujeita aos critérios que veremos a seguir.

Como obter o Ocrelizumabe pelo SUS?

Diante da necessidade do uso imediato e da não disponibilização do medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus®) pelo SUS, o paciente pode entrar com ação judicial para obter seu tratamento fornecido pelo Estado, seguindo as exigências do Tema 106 do STJ, que são:

  • Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;
  • Incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;
  • Existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.

Ou seja, há um caminho a ser percorrido para que a pessoa possa obter o medicamento e ele começa primeiramente esgotando a tentativa administrativa, por meio de um pedido expresso ao SUS. Somente após a negativa da solicitação, o paciente poderá se valer de orientação jurídica.

Passos para conseguir o Ocrelizumabe gratuitamente

  1. Ter um laudo médico fundamentado e a receita médica especificando o remédio necessário para a sua patologia – conforme consta na bula, o ocrelizumabe (Ocrevus®) tem prescrição para EMR e EMPP. Deve ser comprovado no laudo que o medicamento é fundamental para o paciente e a ineficácia de outros fármacos fornecidos pelo SUS. 
  2. Demonstrar que o paciente não possui condições financeiras de arcar com o medicamento prescrito.
  3. É recomendável ter o Cartão Nacional de Saúde (cartão do SUS), que pode ser feito em um posto básico de saúde. 
  4. Levar esses documentos até a unidade da cidade ou estado responsável por receber os pedidos de remédio de alto custo, com a cópia dos documentos pessoais e comprovante de endereço. Não se esqueça de pedir uma cópia do pedido ou o número do protocolo, para que se possa acompanhar a solicitação.
  5. Caso o Estado não tenha a medicação ou a secretaria de saúde entenda que não seja possível fornecer, entre em contato com um advogado especializado em direito à saúde ou um Defensor Público, portando a negativa de fornecimento do remédio, após a competente solicitação médica.
  6. Dar entrada em um processo judicial emergencial.

Ajuda para buscar seus direitos em um momento delicado

Receber um diagnóstico como o da Esclerose Múltipla é um momento de grande impacto na vida de qualquer pessoa. 

Além das preocupações e incertezas naturais que surgem com a notícia de uma condição crônica, os pacientes muitas vezes se deparam com uma outra barreira igualmente desafiadora: o alto custo do tratamento.

Foi pensando nisso que a Kobi Advogados se tornou um escritório de referência nacional especializado em direito à saúde, lutando contra abusos cometidos pelo SUS e pelos planos de saúde. Somos um dos poucos escritórios de advocacia no Brasil 100% focados na obtenção de medicamentos de alto custo. 

Oferecemos a segurança e o apoio administrativo que o paciente precisa em um momento tão delicado. 

ANS muda regras e cliente pode trocar de plano de saúde se hospital for excluído

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Sem uma regulamentação específica para a exclusão de hospitais ou serviços hospitalares de uma rede de planos de saúde, essa prática é frequentemente motivo de queixas e preocupações recorrentes por parte dos consumidores, que podem ser expostos a essas mudanças a qualquer momento – sem aviso ou direitos garantidos.

A perda do acesso a serviços médicos de urgência ou emergência, sem uma substituição adequada, pode significar uma série de problemas para os beneficiários, como a descontinuidade de tratamentos crônicos, longas distâncias de viagem para obter atendimento, necessidade de procurar cuidados em hospitais não tão confiáveis ou bem equipados, entre outros.

Além disso, atualmente o beneficiário só toma conhecimento da exclusão de um hospital ou serviço hospitalar quando recorre a ele. 

A falta de aviso prévio por parte das seguradoras de saúde pode deixar os pacientes sem tempo para encontrar alternativas adequadas, resultando em escolhas apressadas ou gastos financeiros inesperados.

Diante deste cenário, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) decidiu mudar as regras para a alteração da rede hospitalar das operadoras de planos de saúde. 

A decisão publicada em 25 de agosto, aprovou a ampliação das regras da portabilidade caso a alteração ocorra, a obrigação da comunicação individualizada e a necessidade de manter ou elevar a qualificação do hospital a ser substituído.

Vamos entender melhor as novas diretrizes?

Portabilidade sem prazo de permanência e compatibilidade de faixa de preço

A ANS estabeleceu que os clientes possuem o direito de trocar de plano de saúde sem a obrigação de cumprir um período mínimo de carência, caso ocorram modificações na rede de hospitais que oferecem serviços de saúde em seu município de residência ou da contratação do plano. 

Hoje, o cliente só pode trocar o serviço de uma empresa por outra depois de cumprir prazos mínimos que variam de 1 a 3 anos, conforme a situação. 

Se o beneficiário se sentir insatisfeito e decidir pela troca, também não será exigido que o plano de destino seja da mesma faixa de preço do plano de origem, como acontece atualmente nos outros casos de portabilidade de carências.

Mas atenção: ele ainda estará obrigado a cumprir no novo plano as carências de cobertura que ele possuía no anterior.

Comunicação individualizada

Esta conquista vai garantir que os clientes tomem conhecimento de qualquer mudança na rede hospitalar da rede de planos de saúde sem sustos na hora da urgência. 

Pelas novas regras, as operadoras vão ser obrigadas a comunicar os beneficiários individualmente sobre as eventuais mudanças, com 30 dias de antecedência contados do término da prestação de serviço.

O aviso permitirá ao consumidor se preparar, conhecer suas opções e caso deseje, pedir a portabilidade.

Redução da rede hospitalar sob avaliação de seu impacto

Para garantir ainda mais a segurança dos clientes atendidos pela operadora, as exclusões ou mudanças não serão aprovadas sem antes passar por análise de seus possíveis impactos junto aos beneficiários do plano. 

Caso a unidade a ser excluída seja responsável por até 80% das internações em sua região de atendimento, a ANS entende que ela é uma das mais utilizadas do plano e, assim, a operadora não poderá apenas retirar o hospital da rede, mas deverá substituí-lo por um novo.

E como será avaliada a equivalência de hospitais ou serviços?

Essa questão também terá regulamentação própria. Deverá ser analisado o uso de serviços hospitalares e do atendimento de urgência e emergência, nos últimos 12 meses. Se nesse período os serviços tiverem sido utilizados no prestador excluído, eles precisarão ser oferecidos no prestador substituto.

A regra do impacto sobre os beneficiários também valerá aqui. A exclusão parcial de serviços de um hospital (ou grupo de hospitais) que corresponda a até 80% das internações do plano não será permitida.

Apesar de todas as mudanças, a nova regulamentação mantém um critério importante para garantir a proteção do consumidor: a obrigatoriedade do hospital substituto estar localizado no mesmo município do excluído (exceto quando não houver prestador disponível).

Celebrando mais uma conquista dos clientes de planos de saúde

Como especialistas em lutar pelos direitos à saúde, comemoramos a nova regulamentação em torno das alterações hospitalares das redes de planos de saúde. 

Acompanhamos de perto como elas podem ser causa de diversos transtornos aos clientes que nos procuram. 

As determinações, que entram em vigor a partir do dia 1º de março de 2024, vão assegurar mais tranquilidade e transparência aos beneficiários, que terão mais possibilidades e uma melhor comunicação em casos de exclusão de um hospital ou serviço de urgência e emergência da rede de sua operadora.

A Kobi Advogados aguarda com grande expectativa a vigência das novas normas e está pronta para oferecer assistência em caso de dúvidas ou questões relacionadas ao tema.

Entre em contato com nosso time!

Pré-natal, exames, tratamento de trombofilia: o que o plano deve ou não cobrir na gravidez

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A gravidez é um dos momentos mais transformadores na vida de uma mulher. É um período que não apenas afeta a própria gestante, mas também envolve todos que a cercam. 

É uma fase caracterizada por uma série de mudanças físicas, emocionais e psicológicas, que pode ser mágica e encantadora, mas que também pode trazer muitas preocupações – especialmente em relação à saúde da mãe e do bebê.

Nessa jornada extremamente delicada, as consultas pré-natais, exames e monitoramento regular são fundamentais para garantir que ambos estejam bem. Por isso, é muito importante para a gestante e envolvidos conhecer esses direitos e se informar sobre o que está coberto pelo seu plano de saúde.

A falta de informações transparentes e facilmente disponíveis muitas vezes resulta na mulher desconhecendo todos os apoios e benefícios de assistência que ela pode obter durante esse período. 

Sabendo da importância de familiarizar-se com seus direitos para garantir uma gestação tranquila e segura, vamos analisar todas as garantias que as gestantes podem esperar de seus planos de saúde.

Cobertura de obstetrícia

Antes de mais nada é fundamental saber que não são todos os planos de saúde que oferecem cobertura para a gestação e o parto. A cobertura de obstetrícia é vendida em separado por uma questão de mercado, afinal nem todos os consumidores pretendem ou podem engravidar. 

Já para a mulher que possui esse desejo ou que pode eventualmente ficar grávida, é de suma importância contratar a cobertura de obstetrícia do seu plano, mesmo que esse evento ainda esteja longe de se realizar.

Por sua vez, existem dois tipos de cobertura que podem ser contratadas: ambulatorial e hospitalar. 

A ambulatorial cobre apenas consultas e exames, enquanto o plano hospitalar dá direito a internações.

Se você está planejando uma gravidez e possui dúvidas se o seu plano contratado cobre ou não a parte obstetrícia, é importante verificar desde já essa informação, afinal, os custos médicos de uma gestação podem ser bastante altos.

E se por acaso a gravidez já estiver em curso, o período de carência determinado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) para a contratação de obstetrícia pode ser de até 300 dias (10 meses) para dar a cobertura para o parto. Ou seja, ela possivelmente não cobrirá a gestação atual. 

Porém, em situações de emergência após cumpridos 180 dias, o parto e a internação decorrente têm cobertura integral garantida. Antes de cumpridos 180 dias é garantido o atendimento de urgência, limitado até as 12 primeiras horas, sem cobertura para parto. 

Nesse caso, mesmo que não tenha a cobertura do parto devido a carência, é possível garantir coberturas importantes como consultas de pré-natal, alguns exames, cobertura do parto prematuro e internações para tratar eventuais intercorrências.

Eventualmente no cenário de urgência ou emergência, a resolução limitando o atendimento às 12h primeiras é considerada abusiva pelo judiciário e pode ser revertida. 

Lista de cobertura obrigatória mínima do plano hospitalar com obstetrícia:

  • Pré-natal;
  • Prazo máximo de atendimento para consultas de ginecologia e obstetrícia de 7 dias úteis;
  • Disponibilização de taxa de cesária individualizada por médico credenciado junto ao plano de saúde;
  • Atendimento pediátrico à gestante (a partir do 3º trimestre de gestação), no parto e pós-parto (período de 10 dias após o parto);
  • Acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto, cabendo à operadora cobrir as despesas referentes à alimentação que o prestador de serviços disponibiliza, além das taxas básicas necessárias à permanência do acompanhante;
  • Atendimento integral ao recém-nascido (sala de parto, berçário e UTI);
  • Assistência ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias após o parto;
  • Inscrição do recém-nascido como dependente do plano, sem o cumprimento de carência, em até 30 dias do nascimento ou adoção;
  • Atendimento pré-natal e pós-parto realizado por enfermeiro obstétrico ou obstetriz habilitados, desde que seja solicitado por escrito pelo obstetra.

Exames: quais são cobertos pelo plano e quais não são? 

Considerando os planos hospitalares com obstetrícia, não costuma haver uma limitação do número de vezes que o cliente pode realizar determinado exame. 

Com exceção somente em casos de exames de maior complexidade, geralmente com rara necessidade e em situações específicas. Os mais simples de análise clínica são liberados facilmente (prazo de até três dias úteis) e outros o convênio poderá exigir um prazo um pouco maior para a liberação (até 10 dias úteis).

Apesar de não haver muitas limitações em relação à quantidade, existem as Diretrizes de Utilização (DUT), que são requisitos para delimitar alguns exames, em casos de cobertura desnecessária, como:

  • DUT 20 – Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo: exame para avaliar a saúde do coração fetal. Obrigatória para gestantes que tenham a partir de 18 semanas de gestação no momento da solicitação do tratamento.
  • DUT 75 – Ultrassonografia obstétrica morfológica: permite identificar malformações, doenças e outras condições adversas. Necessário ter idade gestacional entre 18 e 24 semanas no momento da solicitação de autorização do procedimento.
  • DUT 76 – Ultrassonografia obstétrica com translucência nucal/Ultrassonografia morfológica do 1º trimestre: avalia ou confirma a idade gestacional. Obrigatório para gestantes com idade gestacional entre 11 e 13 semanas e 6 dias durante a solicitação de autorização.
  • DUT 103 – Consulta com nutricionista: gestantes, puérperas e mulheres em amamentação até 6 meses após o parto podem fazer 12 consultas por ano com cobertura do convênio médico.
  • DUT 135 – Consulta com enfermeiro obstetra ou obstetriz: até 6 consultas pré-natal e 2 consultas de puerpério.
  • DUT 145 – Parto cesariano: indicação clínica materna ou fetal, desde que apresentado relatório médico especificando a condição que levou à recomendação do parto cesariano; Intercorrência da gravidez ou intraparto, informada em prontuário médico especificando a condição clínica que levou à indicação do parto cesariano; a pedido da gestante, desde que comprovada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por parte desta, realizada a partir de 39 semanas completas ou realizada após o início do trabalho de parto devidamente registrado em prontuário e independentemente da idade gestacional nos casos citados anteriormente.

Já entre os exames que geralmente não têm cobertura garantida pelos planos de saúde, pois são considerados adicionais, não necessários na maioria das gestações, estão:

  • Sexagem fetal
  • Exame de DNA livre
  • Ultrassonografia 3D
  • Estudos genéticos complexos como o microarranjo
  • Cirurgias fetais

Em caso de negativa de cobertura a algum procedimento específico, a gestante deve contatar a operadora de seu plano de saúde e exigir, por escrito, o motivo da recusa. 

A operadora terá o prazo de até 48 horas para responder também por escrito e então a consumidora terá elementos para analisar se a recusa de cobertura foi ou não justificada. Caso seja injustificada, ela poderá reclamar na ANS ou ajuizar uma ação judicial para requerer o pagamento dessas despesas diretamente ao prestador de serviços ou requerer o ressarcimento dos valores já gastos.

Trombofilia

No caso específico da trombofilia, frequentemente os planos de saúde se recusam a fornecer a medicação para o tratamento com as principais justificativas de que o medicamento não consta no rol da ANS e que é de uso domiciliar com alto custo. 

No entanto, de acordo com o entendimento que prevalece nos nossos tribunais, eles são obrigados a fornecer a medicação durante o período que se fizer necessário, havendo expressa indicação médica. 

Já que a referida lista da ANS é meramente exemplificativa, não servindo para limitar as opções de tratamento do segurado – devendo então, os planos de saúde, disponibilizar todo o tratamento médico necessário à saúde da gestante e de seu bebê.

Parto normal

Na realidade dos planos de saúde atualmente, a maioria dos médicos obstetras não está disponível para realizar parto normal, alegando o tempo gasto comparado a uma cesariana e o valor ínfimo repassado pelos planos. 

Por inexistência de prestador credenciado que realize parto normal e atenda a taxa ideal de cesáreas de no máximo 15% (segundo OMS) é possível recorrer a duas soluções judiciais:

  • Contratar uma equipe particular e posteriormente ingressar com ação pleiteando o reembolso integral do que foi pago;
  • Ingressar com uma ação com pedido liminar para que o plano de saúde cubra os gastos com um médico obstetra que realiza partos normais.

Em ambos os casos é necessário uma ampla exposição dos fatos e provas para o convencimento do juiz, já que nenhum processo tem 100% de garantia de êxito,

Como escolher o melhor plano de saúde para gestante

O ideal é verificar a rede credenciada para saber se os médicos, clínicas e hospitais preferenciais da gestante estarão acessíveis. Também é importante, se possível, contratar a cobertura de obstetrícia com pelo menos 10 meses antes de engravidar.

Em casos de recusas ou problemas com o plano de saúde durante esse período conte com a Kobi para lutar pelos seus direitos e garantir o maior cuidado nessa fase tão especial. 

Afinal, toda mulher merece passar por esse período com a tranquilidade de que está recebendo o suporte essencial para dar as boas-vindas a um novo membro em sua família.

Entre em contato com nosso time!