O início do ano é um período marcado por obrigações financeiras que saem da rotina do brasileiro, como IPVA, IPTU, além de gastos extras como compra de material escolar, despesas extras das festas de final de ano, além do já esperado reajuste nas mensalidades dos planos de saúde – uma mudança que sempre preocupa o orçamento de famílias e trabalhadores.

De fato, garantir a segurança do bem-estar e da saúde de um lar ou indivíduo tem se tornado cada vez mais desafiador devido aos aumentos excessivos das operadoras. Só no ano passado, os planos coletivos tiveram alta de até 25%.

Mas e para esse ano? 2024 já começa como um ano marcado pelo aumento do custo de vida, com pressões inflacionárias, preocupando ainda mais os consumidores. Por isso, vamos explicar tudo sobre como vão funcionar os reajustes para o ano que se inicia.

Informe-se com a gente para evitar surpresas e abusos por parte das operadoras!

O que podemos esperar de reajustes para 2024?

A Agência Nacional de Saúde (ANS) é responsável por regulamentar os critérios de reajuste dos planos de saúdes privados, e em junho do ano passado, o órgão divulgou o percentual máximo de reajuste que poderá ser aplicado nas mensalidades dos planos de saúde individuais ou familiares até abril de 2024: 9,63%, percentual que é aplicado aos beneficiários no mês de aniversário dos contratos. 

Para chegar a esse número, a ANS adotou a metodologia que tem sido utilizada desde 2019, com uma fórmula que combina os custos dos serviços médicos com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), que é uma medida de inflação, excluindo a parte que se refere especificamente ao plano de saúde, para tentar equilibrar o reajuste e evitar aumentos excessivos nas mensalidades.

Sendo assim, o valor final do plano de saúde é impactado por fatores como a inflação, o aumento ou queda da frequência de uso do plano de saúde e os custos dos serviços médicos e dos insumos, como produtos e equipamentos médicos.

O percentual de 9,63% sofreu uma queda comparado ao reajuste de 15,50% em 2022, que no caso foi o maior da história da ANS, para compensar a redução de 8,19% aplicada no ano anterior, em virtude da pandemia de COVID-19.

Porém, esse teto máximo de aumento é direcionado apenas aos planos individuais ou familiares e a maior parte dos brasileiros conta com planos de saúde coletivos ou ligados a empresas, que representam cerca de 70% do setor. 

Os preços e reajustes, nestes casos, são definidos diretamente pelas operadoras, sem precisar de autorização da agência reguladora. Então, como ficam os planos de saúde empresariais neste ano?

Reajustes dos planos de saúde empresariais para 2024

De acordo com especialistas do mercado, a expectativa é que o novo ano mantenha aumentos semelhantes aos do ano passado, devendo chegar a um reajuste médio de 25%, aproximadamente.

Segundo o Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), em cinco anos, os reajustes dos planos de saúde coletivos chegaram a ser quase duas vezes maiores que os dos individuais, pesando bastante no bolso dos usuários.

Isso tem causado um maior número de contestações no Poder Judiciário e junto à ANS. Os reajustes foram uma das principais causas de reclamações recebidas pela agência tanto em 2022 quanto 2023, que registrou – por exemplo – 2.491 queixas relacionadas ao reajuste em janeiro de 2022.

Os aumentos excessivos e abusivos estão, inclusive, sendo tratados no Projeto de Lei 7419/2006, que propõe alterações na Lei dos Planos de Saúde. O texto reúne 276 projetos sobre o tema e ficou conhecido como a “reforma dos planos de saúde”.

Além dos valores elevados, muitos consumidores são surpreendidos com práticas abusivas como boletos com valores excessivos sem aviso prévio ou esclarecimentos necessários sobre os índices aplicados por parte das operadoras, que deveriam cumprir o dever de informação e transparência, conforme art. 6º do CDC. 

Diante dessas práticas ou da desconfiança de cobranças abusivas, o beneficiário deve se informar e buscar seus direitos.

Como combater aumentos excessivos nos reajustes de planos de saúde?

Muitos consumidores podem ficar confusos sobre porcentagens, teto máximo de aumento, nível da inflação… De modo que não saiba identificar um reajuste abusivo por parte de seu plano. Por isso, é importante que ele busque ajuda de órgãos competentes para se informar.

Existem algumas maneiras de conferir se seu plano está sendo abusivo ou não, confira alguns deles:

• Analisar atentamente o contrato do plano de saúde, especificamente as cláusulas sobre reajustes, que contém informações como os limites e as causas para os aumentos. Por lá, já é possível identificar se o valor praticado é superior ao previsto no contrato;
• O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC) possui uma tabela de verificação dos valores cobrados pelo seu plano, para que os consumidores possam analisar se o valor cobrado está correto. É uma espécie de calculadora de reajustes;
• Atendimento presencial na ANS para buscar informações, recorrer ou fazer denúncias. Encontre o núcleo mais próximo de você. É necessário fazer o agendamento prévio pelo site da ANS;
• Fale conosco online da ANS. É necessário ter uma conta no gov.br;
• Disque ANS 0800 701 9656, o canal telefônico da agência reguladora. Funciona de segunda a sexta-feira (exceto feriados nacionais), das 8 às 20h ou através do 0800 021 2105 para deficientes auditivos;
• Ouvidorias dos planos de saúde, para quem já tentou solucionar a questão através dos serviços de atendimento habituais e não conseguiu solução. Se o consumidor já esgotou as tentativas pelos canais convencionais, encontre a ouvidoria do seu plano.

É importante destacar que antes de protocolar uma reclamação na ANS, o beneficiário deve primeiramente tentar resolver o problema ou buscar as informações necessárias junto a sua operadora de saúde para obter um número de protocolo de atendimento fornecido por ela. Isso facilita e agiliza o processo com a agência reguladora, caso o problema não seja solucionado.

Se o consumidor optar por recorrer, a ANS terá 30 dias para analisar o pedido. A reclamação também pode ser feita no portal consumidor.gov.br ou no Procon do seu estado.

Nos casos relacionados aos planos empresariais e coletivos por adesão, a melhor forma de contestar o aumento abusivo é por meio da Justiça, pois a ANS não regula seus reajustes. Na prática, tem sido comum os juízes decidirem pela igualação dos contratos coletivos por adesão aos contratos individuais, restringindo-os aos aumentos estabelecidos pela ANS.

Entrando na justiça para recorrer de um aumento abusivo do plano de saúde

Ao desconfiar de uma cobrança excessiva no reajuste do seu plano de saúde é altamente recomendado entrar em contato com um advogado especializado em Direito à Saúde. Isso porque os contratos, cálculos, práticas e abusos cometidos pelas operadoras já são de conhecimento profundo desse profissional.

Dessa forma, ele saberá identificar possíveis abusos e a melhor maneira de recorrer deles, garantindo que o consumidor possa manter seu direito à saúde privada diante de valores justos e dentro da Lei.

A possibilidade de ganhar uma indenização em um processo bem sucedido de abusivo comprovado, pode fazer uma grande diferença financeira na vida de muitas famílias, por isso é importante contar com um profissional especialista, como os da Kobi Advogados, ao seu lado. Somos um escritório referência nacional em lutar contra abusos cometidos por planos de saúde.

Quando um paciente procura ajuda médica para tratar um problema, ele confia sua saúde e bem-estar naquele profissional, depositando nele toda sua esperança e expectativa de melhora. 

Este ato de confiança estabelece uma relação crucial entre o paciente e o médico, onde os últimos não apenas diagnosticam doenças e prescrevem tratamentos, mas também assumem papéis de conselheiros, orientadores e, às vezes, até de confidentes para os pacientes. 

Essa posição confere aos médicos um status de autoridade e confiança na sociedade, fazendo com que suas palavras e ações tenham um impacto significativo na vida das pessoas. 

Infelizmente, em alguns casos essa confiança é quebrada devido a erros médicos, e nos últimos anos estes casos aumentaram exponencialmente, bem como o número de processos judiciais envolvendo negligências, imprudências ou imperícias que ocasionam um dano de ordem moral, física ou estética ao paciente.

De acordo com um relatório publicado pela Organização Mundial da Saúde em 2019, a cada minuto no mundo, cinco pessoas morrem devido a erros médicos. A questão é um problema global, mas principalmente dos países de baixo ou médio rendimento e o silêncio que envolve esses tipos de caso é frequentemente atribuído a uma hierarquia muito rígida nos sistemas de saúde, em que profissionais mais jovens, como médicos ou enfermeiros, relutam em falar, enquanto funcionários podem encobrir erros por medo de retaliação.

Porém, o maior acesso à informação que a população vem obtendo através da mídia, está quebrando um pouco a noção irreparável que a sociedade tem dos médicos e revelando que erros acontecem mais do que imaginamos.

Mas, o que pode ser considerado erro médico e o que é possível fazer para obter reparação nesses casos? Acompanhe neste artigo com a gente e entenda melhor.

“Como saber se o que houve comigo é considerado erro médico?”

Considerando a complexidade de determinar os limites da responsabilidade por erro médico, surge a seguinte questão: qual é o nível de responsabilidade do médico diante de sua conduta inadequada? E como as vítimas devem agir para buscar compensação?

O erro médico pode ocorrer de duas formas: por ação ou por omissão. Por omissão é quando há uma inércia do médico, que deixa de adotar uma ação necessária ao diagnóstico ou ao tratamento do paciente, como por exemplo, quando deixa de pedir um exame importante para efetuar o diagnóstico completo da enfermidade. 

De acordo com a OMS, as três principais causas de equívocos médicos são por erros no diagnóstico, erros na prescrição de tratamentos e uso inadequado de medicamentos. Mas, vale ressaltar também outros erros, como:

• Análise equivocada de exames;
• Cirurgia realizada em membro ou órgão errado;
• Amputação de órgão errado;
• Demora no atendimento ocasionando dano ao paciente;
• Realizar mais cirurgias do que o necessário;
• Solicitar maior exposição à radiação do que necessário;
• Diagnóstico errado ou demorado;
• Alta prematura 
• Erro médico em cirurgia, como perfuração de órgãos durante procedimentos cirúrgicos;
• Tratamento inadequado;
• Tratamento ou cirurgia sem consentimento;
• Mau uso dos instrumentos;
• Injúria causada pelo uso de uma droga, podendo variar desde uma simples manifestação cutânea até a morte;
• Esquecimento de corpo estranho em cirurgia.

A configuração do erro médico

Para que um caso seja configurado como erro médico, é necessário haver três elementos essenciais na situação: a conduta do médico, o dano e a relação causal entre eles. 

Ou seja, a conduta deve ser irregular, violando a lei ou as boas práticas medicinais, levando a um dano, que é a consequência indesejável experimentada pelo paciente, podendo ser físico, estético ou psicológico, e o nexo de causalidade que é a relação entre a conduta do médico e o dano gerado.

Atentar-se para a conduta do médico é importante, pois há muitas situações em que o dano não resulta de um comportamento inadequado, podendo ser uma consequência ou sequela do tratamento médico, de forma inesperada ou imprevista, ainda dentro do espectro da previsibilidade.

Para entender melhor se há relação da conduta médica com o dano causado, o paciente pode se perguntar: se o médico tivesse adotado uma abordagem diferente, teria sido possível evitar o resultado prejudicial? 

Como provar o erro médico?

O médico é classificado como um profissional liberal e a lei requer que a sua culpa fique comprovada. Ou seja, que ele agiu com imprudência, negligência ou imperícia.

A imprudência ocorre quando o médico age precipitadamente e sem cautela, ignorando o procedimento padrão e a ciência médica, mesmo dotado de todo o conhecimento.

A negligência acontece quando o médico falha em tomar uma ação ou adotar um comportamento esperado para a situação, agindo de maneira descuidada, indiferente ou desatenta, deixando de tomar as precauções necessárias.

E a imperícia é um tipo de erro que o médico comete quando não possui preparo técnico suficiente, sem o conhecimento adequado para tanto. 

Para provar que houve um erro médico, o paciente pode usar diferentes tipos de evidências, como testemunhos, documentos e, especialmente, análises periciais. É importante destacar a importância de buscar orientação de um advogado especializado em casos de erro médico caso você seja vítima de um. Ele saberá conduzir a obtenção de provas como ninguém.

Diferença entre erro médico e o hospitalar

O termo “erro médico” é associado ao ato pessoal praticado pelo médico, enquanto o “erro hospitalar” é vinculado à falha na prestação do serviço hospitalar propriamente dito. 

Quando o dano decorre de alguma falha na prestação do serviço no que se refere à estrutura hospitalar, não há necessidade de se verificar quem é o responsável e o motivo de o fato ter ocorrido. Como no exemplo do paciente que contrai uma infecção por conta de um equipamento mal esterilizado e acaba vindo a óbito.

Como o hospital é responsável por manter tanto o ambiente quanto os equipamentos em condições ideais, a instituição deverá compensar o paciente, independentemente do motivo da contaminação do equipamento e de quem seria responsável por esterilizá-lo.

O que fazer em caso de erro médico?

Se a sua situação se encaixa nos requisitos apresentados anteriormente, é dever do profissional compensar financeiramente o dano ao paciente, através de uma indenização. E para receber essa indenização, é preciso o ajuizamento de uma ação judicial.

Nesse momento, é essencial buscar a orientação de um advogado especializado em erro médico, devido à complexidade de comprovação da culpa do médico e da gravidade dos danos que podem surgir de uma atuação indevida por parte desses profissionais. 

O advogado especializado tem conhecimento e experiência nesse campo, para esclarecer dúvidas, analisar o caso específico e determinar os procedimentos e estratégias mais adequados a serem seguidos.

Em caso de morte por erro médico, os familiares da vítima podem buscar a indenização pelos danos morais sofridos decorrentes da perda trágica e até mesmo ressarcimento por danos materiais, dependendo da situação. Como, por exemplo, em casos de morte de alguém responsável por sustentar os filhos, que então ficarão desamparados.

Os danos morais também são válidos em casos nos quais há uma ofensa à honra ou constrangimento do paciente, por parte do médico, causando um abalo psicológico na pessoa atendida.

De qualquer forma, é altamente recomendado a busca por um escritório ou advogado especializado em Direito à Saúde para avaliar o caso e iniciar o processo judicial. O especialista será capaz de examinar as particularidades do caso, aconselhar o paciente da melhor forma e desenvolver a estratégia mais eficiente.

Passou por uma emergência hospitalar e foi surpreendido com despesas após a internação, mesmo contando com a cobertura do plano de saúde? 

Embora o reembolso seja um direito seu, frequentemente, ao requerer a restituição de despesas hospitalares, muitos consumidores se deparam com negativas de pagamento por parte das operadoras de planos de saúde.

A prática de reembolsos de despesas médicas que existe hoje entre as operadoras de saúde, raramente alcança o reembolso integral dos gastos, surpreendendo os beneficiários com valores irrisórios. 

Esse fato acaba fazendo com que muitos consumidores desistam de correr atrás do reembolso de despesas que o plano inicialmente deveria custear, precisando arcar com altos custos, que muitas vezes viram obstáculos na obtenção de tratamentos adequados pós emergência ou geram mais um fardo emocional somado às preocupações com a condição médica em questão. 

Para garantir que usuários de plano de saúde não deixem de exigir seus direitos de reembolso e saibam como obter a compensação de seus gastos, vamos conferir a seguir, todas as informações que envolvem o reembolso de despesas médico-hospitalares.

Como funciona o reembolso médico hospitalar?

Para entender melhor os seus direitos de reembolso, é importante primeiro destacar a diferença entre os contratos de plano de saúde e seguro saúde. 

Ao contratar um plano de saúde, você concorda em utilizar os serviços dentro da rede credenciada de prestadores abrangendo médicos, clínicas, hospitais, laboratórios e outros, a que tem direito de acordo com a abrangência e categoria de seu plano. 

Já o cliente de seguro saúde geralmente pode utilizar o serviço, profissional ou local de sua preferência e, após apresentar as provas das despesas médicas realizadas, tem o reembolso garantido pela operadora.

Apesar de na prática o reembolso normalmente se aplicar aos contratos de seguro saúde, alguns planos também admitem essa condição. Por isso, é crucial observar se o contrato prevê cobertura para utilização fora da rede credenciada ou não. 

Se sim, todas as informações referentes ao reembolso devem ser claras, precisas e facilmente compreensíveis para o contratante, caso contrário, as cláusulas contratuais podem ser consideradas nulas. Se as cláusulas do contrato não são de fácil compreensão em relação ao cálculo de reembolso, o entendimento é que o ressarcimento das despesas deve ser integral.

Se o contrato não tiver previsão de restituição, o beneficiário ainda terá direito ao reembolso em casos excepcionais.

Reembolso obrigatório pelos planos de saúde

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o consumidor de plano de saúde tem direito ao reembolso médico-hospitalar nas seguintes situações:

• Quando não houver profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível para atendimento no seu município e;
• Quando o transporte até uma cidade que tenha prestador não seja possível.

Já o artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica, diante do entendimento já pacificado no Superior Tribunal de Justiça (STJ) nesse sentido.

Isso pode ocorrer, como por exemplo, em uma situação que o segurado esteja impossibilitado de dirigir até um local previsto em contrato.

Outra situação bem comum é a de ausência da especialidade, recursos técnicos, instalações ou procedimentos específicos que o beneficiário necessita na rede credenciada. Quando a rede própria do plano de saúde não conta com um recurso importante ao paciente, todos os beneficiários que dele necessitam são obrigados a procurarem outras instituições.

Porém, apesar dessas situações excepcionais estarem previstas em lei, é muito comum que os planos de saúde neguem o reembolso ou decidam por um valor irrisório na restituição.

O que fazer em caso de negativa de reembolso com despesas médico-hospitalares?

Se a operadora do plano de saúde argumentar que existe uma cláusula de exclusão de responsabilidade para atendimento de urgência ou emergência fora da rede credenciada ou conveniada no contrato, essa cláusula será considerada abusiva e cabível de recursos por parte do beneficiário.

Primeiramente, é recomendável entrar em contato com a operadora para entender o motivo da recusa. Lembre-se de exigir a justificativa por escrito. O beneficiário pode, ainda, formalizar uma reclamação junto à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Se o recurso não gerar uma solução satisfatória, o consumidor deve procurar um advogado especializado em Direito à Saúde para analisar o contrato firmado com o plano de saúde. Se o advogado entender como necessário, é viável recorrer ao judiciário para garantir os direitos e o reembolso das despesas, evitando assim que o plano médico se beneficie de forma injusta.

Nesse caso será imprescindível a reunião de documentos que comprovem as despesas, como:

• Recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
• Documentos relacionados ao reembolso apresentado pela operadora de plano de saúde diante da solicitação, como tabelas, protocolos de ligações, cartas, troca de e-mails, entre outros;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades;
• Além de outros documentos de praxe, como carteirinha do plano de saúde, RG e CPF.

O advogado especialista em causas contra planos de saúde certamente aconselhará o paciente da melhor forma a partir daí, com experiência e conhecimento profundo sobre contratos e práticas abusivas que já está acostumado a combater.

Qual o valor do reembolso pelo plano de saúde?

Mesmo nos casos em que os planos de saúde não recusam o reembolso, os beneficiários costumam sair lesionados pelos valores apresentado pelas operadoras, que mal cobrem os gastos realizados por eles.

Normalmente, o valor a ser reembolsado pelo plano de saúde é definido com base nas cláusulas do contrato, que especificam o método de cálculo para o reembolso. Os problemas surgem porque frequentemente o número definido pelo plano de saúde é muito baixo e os critérios de cálculo adotados são pouco transparentes.

Dessa forma, o beneficiário sai prejudicado e sem informações claras para verificar a precisão dos cálculos realizados.

É muito comum os contratos utilizarem expressões complexas como Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos (THSM), Unidade de Serviço (US), Coeficiente de Honorários (CH) além de critérios aleatórios e fórmulas complicadas que passam longe do entendimento leigo dos consumidores.

Nessas situações, o paciente também deve procurar os mesmos recursos citados anteriormente para obter seus direitos. O auxílio de um advogado especialista logo no começo será importante para o beneficiário entender se o valor apresentado pelo plano é justo, abusivo ou se o contrato pode ser anulado devido a sua dificuldade de interpretação. 

Qual o prazo para mover uma ação visando o reembolso das despesas?

Embora não exista um acordo em torno do tema, o ideal é que o consumidor não ultrapasse um ano desde o incidente, embora a maioria das decisões judiciais permita um prazo de até 10 anos para que o consumidor busque o reembolso do plano de saúde, desde que acione a Justiça dentro desse período. 

A Kobi Advogados recomenda que em face de uma situação excepcional, o beneficiário reúna a documentação o mais rápido possível, especialmente os relatórios médicos, notas fiscais que comprovem os gastos e qualquer negativa por parte do plano de saúde.

Ter os membros da família abrigados sob a mesma cobertura de um plano de saúde traz segurança financeira e bem-estar, ao garantir que todos tenham acesso aos cuidados médicos necessários sob um único contrato. Portanto, qualquer ameaça de exclusão de um dependente ou mais, é causa de grande relevância e impacto para muitas famílias.

Situações como a do filho que foi incluído como dependente de sua mãe desde os seus 16 anos, em 1998 e que foi excluído somente agora, por ter passado da idade limite de dependência de 25 anos, é considerada abusiva, por exemplo.

Vamos analisar esse e outros casos de conduta abusiva por parte dos planos de saúde que preocupam famílias e seus entes queridos, a seguir. Confira!

Exclusão abusiva de dependentes pelo plano de saúde

Dependentes são os membros da família do titular que são incluídos no plano de saúde, podendo incluir cônjuges, filhos, enteados e, em alguns casos, outros parentes diretos, como pais.

Os dependentes têm acesso aos mesmos benefícios de saúde que o titular, como consultas médicas, hospitalização, exames laboratoriais e medicamentos, dependendo do que o plano cobre.

Pelas regras da maioria dos contratos de planos de saúde, existe previsão de exclusão dos dependentes do plano quando estes completarem 25 anos e/ou perderem os requisitos da dependência. Nestes casos, a exclusão é legal, fundamentada em cláusula contratual e, portanto, válida.

Porém, o que acontece na realidade – como no caso que citamos anteriormente e na maioria deles – é que os dependentes são incluídos na apólice com pouca idade e geralmente ao alcançar a idade limite em curso contratual, o plano de saúde simplesmente não efetua a exclusão dos dependentes por uma falha ou inércia da operadora.

Assim, sem receber qualquer ressalva sobre sua permanência por parte dos planos, os dependentes continuam como beneficiários do titular por longo período, usufruindo de sua cobertura e cumprindo com seus deveres de forma correta e pontual. Quando de repente, são surpreendidos com uma carta da operadora informando sobre sua exclusão como dependente dos serviços médicos.

Em situações como esta, o judiciário tem entendido que o plano de saúde cria uma expectativa legítima ao não exercer imediatamente a cláusula que autorizaria a exclusão e que não seria justo que o plano ditasse o momento para aplicar essa cláusula, já que isso colocaria os beneficiários em uma posição de extrema vulnerabilidade e desequilíbrio contratual.

Dessa forma, a Justiça vê como abusiva a conduta posterior das empresas. Segundo o ministro Benedito Gonçalves em julgamento a causa semelhante: “um direito não exercido durante determinado lapso de tempo não poderá mais sê-lo, por contrariar a boa-fé”.

Exclusão de dependentes por morte ou saída do titular

Outros casos de exclusão de dependentes por saída ou morte do usuário titular, pelo plano de saúde, também podem ser considerados abusivos, assegurando aos dependentes do plano de saúde já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais. 

Em caso concreto na 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, de uma mãe, titular do contrato, que só conseguia pagar o preço relativo ao dependente seu filho, o relator – desembargador Ademir Modesto de Souza – considerou que: “a manutenção do dependente não causa qualquer prejuízo ao equilíbrio econômico financeiro do contrato, pois o valor da contraprestação do dependente continuará a ser por ele paga”.

O que fazer em caso de exclusão injusta de dependentes pelo plano de saúde?

Uma vez que, juntamente com o aviso de exclusão, geralmente é estabelecido um prazo de aproximadamente 60 dias para a retirada definitiva do beneficiário, uma das mais rápidas e eficientes formas do consumidor se defender da prática abusiva é através de uma liminar judicial, buscando na Justiça a permanência do contrato.

A liminar é um recurso de urgência emitida por um juiz que tem o poder de suspender ou modificar uma ação até que o mérito do caso seja julgado. 

E com todas as já conhecidas dificuldades para ingressar em um novo plano de saúde, como a imposição de novos prazos de carência e o alto custo para novas contratações é altamente recomendado que se busque um advogado da área do Direito à Saúde e especialista em ações contra abusos de planos de saúde, para garantir a maior chance de êxito possível no processo.

Se você passou ou está passando por esta situação, o primeiro passo é entrar em contato com um escritório de advocacia especializado para propor uma ação judicial e fazer valer o seu direito à manutenção no plano de saúde.

Quando se trata de planos de saúde, a carência é um tópico que frequentemente deixa os beneficiários cheios de dúvidas. 

Quanto tempo ela dura? 

É possível revertê-la com algum recurso? 

Por que ela é necessária?

A questão também é uma das principais razões de recusa de procedimento nos primeiros meses após a contratação do plano, por isso é fundamental que o beneficiário esteja atento ao que é previsto a fim de evitar que a sensação de segurança esperada ao escolher um plano de saúde seja substituída por surpresas desagradáveis.

Reunimos os 5 questionamentos mais comuns no âmbito jurídico da saúde, relacionados ao período de carência. 

Confira nosso guia com as regras, os prazos e os direitos que os beneficiários possuem ao assinar um contrato com uma operadora. 

Mas antes, uma pequena introdução sobre o assunto para quem já cansou de ouvir a palavra carência sem saber necessariamente do que se trata o termo.

O que é a carência no plano de saúde?

O período de carência em um plano de saúde refere-se ao tempo que um beneficiário deve esperar após a contratação do plano antes de poder utilizar certos serviços ou coberturas médicas. Durante esse período, o plano de saúde não cobrirá despesas médicas ou hospitalares relacionadas a condições específicas ou serviços determinados.

O objetivo das carências é evitar que uma pessoa faça a adesão a um plano de saúde de forma oportunista, ao se inscrever apenas quando precisa de tratamento imediato, o que poderia gerar altas despesas ao plano, sem contrapartida do usuário.

Agora que você entendeu o conceito, vamos às principais dúvidas de clientes que nos procuram com problemas relacionados à carência de planos de saúde.

1 – Tempo de Carência: quais os prazos em cada situação?

As operadoras têm liberdade para determinar suas próprias carências, desde que respeitando os limites impostos pela legislação. Antes de 1999 as regras de carência obedeciam ao disposto em cada contrato, mas desde então valem as regras estabelecidas na Lei nº 9.656/98.

A Lei autoriza que os limites máximos de carência que um plano de saúde pode exigir de seus novos usuários sejam: 

• 24 horas em casos de urgência (complicações na gravidez ou acidentes pessoais, por exemplo) e emergência (risco de vida ou de lesões irreparáveis);
• 300 dias para partos não prematuros;
• 24 meses para doenças ou lesões preexistentes (aquelas que você já sabia que tinha no momento de contratação do plano de saúde);
• 180 dias para as demais situações (exames, consultas, cirurgias, etc).

Já a aplicação dos prazos em planos de saúde empresariais e coletivos funciona assim:

• Planos coletivos empresariais: abaixo de 29 beneficiários há aplicação de carência, já com 30 integrantes ou mais, há a isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso dentro de 30 dias (devem ser contados a partir da data de celebração do contrato ou de sua entrada na empresa);
• Planos coletivos por adesão: há aplicação de carência, mas cabe isenção em caso de ingresso com no máximo 30 dias da celebração do contrato ou então de ingresso na data de aniversário do contrato.

Lembrando que nada impede que as operadoras delimitem períodos menores do que esses, por isso, o prazo de carência pode variar de um plano de saúde para outro, que podem até mesmo oferecer condições reduzidas para situações específicas e aplicar prazos de carência diferentes para cada categoria de plano que oferecem. 

Mas, atenção: o período de carência não começa a partir da assinatura do contrato e sim a partir do início da validade do contrato.

2 – Portabilidade de Carências: como funciona?

A possibilidade de mudar de plano de saúde sem ter de cumprir novas carências é denominada portabilidade de carência. 

Por meio da portabilidade, o consumidor consegue trocar de plano de saúde e aproveitar todos os prazos de carência já cumpridos no plano de origem, mas é necessário preencher alguns requisitos para ter direito à portabilidade, que são eles:

• O consumidor precisa ter o plano de saúde pelo prazo ininterrupto de 02 anos. Se o consumidor do plano descobriu que tem doença ou lesão preexistente depois que assinou o contrato e tiver cumprido cobertura parcial temporária (CPT), o tempo de permanência mínimo sobe para 03 anos. Caso o consumidor já portou uma ou mais vezes carência de um plano para outro, terá que esperar mais um ano para exercer esse direito de novo. 
• O usuário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades do plano de saúde;
• O plano de saúde de origem e o novo plano devem ser equivalentes ou o novo deve ser inferior ao plano de saúde do qual o consumidor quer sair. 
• A equivalência é de segmentação da cobertura – ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia e da faixa de preço do plano de destino, que deverá ser igual ou inferior à faixa de preço do plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adesão.

Dica: A ANS possui um simulador de compatibilidade de planos para a portabilidade de carências, disponível aqui: http://www.ans.gov.br/guiadeplanos/home.xhtml.

Cumprido o prazo mínimo de permanência no plano de origem, o usuário poderá solicitar a portabilidade a qualquer momento.

3 – Isenções de Carência: há alguma forma de evitar ou reduzir o período de carência?

A isenção total de carências só ocorre por via de portabilidade (desmistificando algumas crenças sobre “compra de carências” ou “agravo em plano de saúde”, que explicaremos melhor a seguir).

Contudo, há algumas exceções em que pode haver uma “quebra de carência”, como em situações de urgência ou emergência médica. Por exemplo, se o beneficiário estiver cumprindo o período de carência para internação e precisar ser hospitalizado com urgência, o plano de saúde deve conceder esse direito dentro de 24 horas a partir da contratação. 

Acidente de carro, risco de pielonefrite, cálculo renal e cirurgia de apêndice são casos clássicos usados nessa exceção.

Nesse momento, muitas dúvidas surgem sobre o tal chamado “agravo”, que seria uma possibilidade do beneficiário pagar um valor adicional para eliminar ou reduzir o período de carência em um plano de saúde. 

Essa prática é permitida e os planos de saúde são livres para estabelecer o valor do que se chama de “agravo”, mas não é comum, sendo difícil que algum plano de saúde aceite antecipar a carência fora das situações legais. Na verdade, na prática nenhuma empresa oferece. 

Um ponto de atenção importante nesse sentido é ter muito cuidado com as promessas de que um plano de saúde “comprará a carência de outro”, pois isso costuma ser falso, já que na prática nenhum plano de saúde deseja incluir alguém com necessidades médicas imediatas em seus contratos.

4 – Carência para Doenças Preexistentes: como se aplica?

Define-se como doença preexistente qualquer tipo de doença ou lesão que o consumidor já saiba da existência (antes da contratação do plano de saúde). Alguns dos casos mais recorrentes são: câncer, diabetes, hérnia, doenças cardíacas e anemia.

Antes da contratação, o plano de saúde pode solicitar uma perícia médica, submetendo o cliente a consultas e exames, para investigar seu estado de saúde. Assim, o plano consegue tomar ciência de alguma doença preexistente, se for o caso. 

Nestas situações, o usuário deverá observar o prazo de Cobertura Parcial Temporária (CPT). Isso significa que para o tratamento de doença anterior à contratação do plano, o usuário terá algumas restrições a exames e procedimentos de alta complexidade como cirurgias, internação em leito de UTI e ressonância magnética pelo período de até 24 meses. 

Outros atendimentos, como consultas médicas e exames simples, por exemplo, não estão sujeitos ao prazo da CPT — mesmo que relacionados a uma doença preexistente, valendo, neste caso, o período de carência comum de até 180 dias.

Já se o beneficiário descobrir uma doença preexistente após a contratação do plano, o tratamento deverá ser coberto sem necessidade de respeitar a carência estabelecida. 

Em um caso, por exemplo, de beneficiário que começa a se sentir mal, faz exames e descobre uma enfermidade antiga, a doença até já poderia existir, mas como o paciente não sabia de sua existência no momento da contratação, não poderá sofrer restrições de atendimento sob a justificativa de doença preexistente.

Ressaltamos aqui que é ilegal o plano de saúde rejeitar clientes por doenças preexistentes e caso o paciente sofra restrições indevidas deve buscar ajuda especializada. O que nos leva ao nosso próximo e último ponto.

5 – Como entrar com ação judicial para contestar carência abusiva?

A carência abusiva por parte dos planos de saúde pode se manifestar de diversas formas. O plano pode negar a cobertura de um procedimento mesmo depois de ter sua carência cumprida. Pode alegar doença pré existente e negar o tratamento de enfermidade antes desconhecida. Corretores podem vender contratos sob promessas falsas, entre outras formas abusivas de conduzir a prestação dos serviços.

Se você está passando por alguma restrição abusiva de cobertura, deve buscar orientação jurídica de um advogado especialista em planos de saúde. 

A experiência em amparar beneficiários com amplo conhecimento nas áreas de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, além de estar familiarizado com ações desse tipo, é um diferencial que você deseja ter ao seu lado nesse momento.

Assim, diante da exigência abusiva de carência, o cliente pode acionar a Justiça por meio de um advogado especialista em Direito à Saúde e denunciar a operadora de saúde por meio de um processo judicial.

Para isso, é importante que o cliente tenha em mãos os seguintes documentos:

• Recomendação médica do tratamento;
• Negativa de cobertura por escrito;
• Contrato com o plano de saúde;
• Comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas);
• Comprovantes de despesas para solicitar reembolso (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com alguma necessidade diante da negativa);

Na Kobi Advogados é possível tirar qualquer dúvida sobre esses documentos, o que apresentar ou quaisquer outros questionamentos em um atendimento rápido e fácil online.

Processos judiciais contra planos de saúde podem durar em torno de seis a 24 meses, porém se a saúde ou a vida do paciente estiver em risco, é possível entrar com uma liminar, solicitando que a demanda seja julgada com prioridade. 

Novamente, diante de qualquer dúvida, acione nosso escritório especialista em Direito à Saúde, de qualquer localidade. Encontre todas as nossas formas contato aqui: https://kobiadvogados.com.br/contato/

Por fim, nossa dica fundamental em relação às carências é estar atento às regras definidas em contrato e aos prazos estipulados, já que cada plano define os seus. É essencial que eles estejam claramente descritos no contrato de adesão e que o beneficiário assine com a segurança de possuir todas as informações necessárias.

Sem uma regulamentação específica para a exclusão de hospitais ou serviços hospitalares de uma rede de planos de saúde, essa prática é frequentemente motivo de queixas e preocupações recorrentes por parte dos consumidores, que podem ser expostos a essas mudanças a qualquer momento – sem aviso ou direitos garantidos.

A perda do acesso a serviços médicos de urgência ou emergência, sem uma substituição adequada, pode significar uma série de problemas para os beneficiários, como a descontinuidade de tratamentos crônicos, longas distâncias de viagem para obter atendimento, necessidade de procurar cuidados em hospitais não tão confiáveis ou bem equipados, entre outros.

Além disso, atualmente o beneficiário só toma conhecimento da exclusão de um hospital ou serviço hospitalar quando recorre a ele. 

A falta de aviso prévio por parte das seguradoras de saúde pode deixar os pacientes sem tempo para encontrar alternativas adequadas, resultando em escolhas apressadas ou gastos financeiros inesperados.

Diante deste cenário, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) decidiu mudar as regras para a alteração da rede hospitalar das operadoras de planos de saúde. 

A decisão publicada em 25 de agosto, aprovou a ampliação das regras da portabilidade caso a alteração ocorra, a obrigação da comunicação individualizada e a necessidade de manter ou elevar a qualificação do hospital a ser substituído.

Vamos entender melhor as novas diretrizes?

Portabilidade sem prazo de permanência e compatibilidade de faixa de preço

A ANS estabeleceu que os clientes possuem o direito de trocar de plano de saúde sem a obrigação de cumprir um período mínimo de carência, caso ocorram modificações na rede de hospitais que oferecem serviços de saúde em seu município de residência ou da contratação do plano. 

Hoje, o cliente só pode trocar o serviço de uma empresa por outra depois de cumprir prazos mínimos que variam de 1 a 3 anos, conforme a situação. 

Se o beneficiário se sentir insatisfeito e decidir pela troca, também não será exigido que o plano de destino seja da mesma faixa de preço do plano de origem, como acontece atualmente nos outros casos de portabilidade de carências.

Mas atenção: ele ainda estará obrigado a cumprir no novo plano as carências de cobertura que ele possuía no anterior.

Comunicação individualizada

Esta conquista vai garantir que os clientes tomem conhecimento de qualquer mudança na rede hospitalar da rede de planos de saúde sem sustos na hora da urgência. 

Pelas novas regras, as operadoras vão ser obrigadas a comunicar os beneficiários individualmente sobre as eventuais mudanças, com 30 dias de antecedência contados do término da prestação de serviço.

O aviso permitirá ao consumidor se preparar, conhecer suas opções e caso deseje, pedir a portabilidade.

Redução da rede hospitalar sob avaliação de seu impacto

Para garantir ainda mais a segurança dos clientes atendidos pela operadora, as exclusões ou mudanças não serão aprovadas sem antes passar por análise de seus possíveis impactos junto aos beneficiários do plano. 

Caso a unidade a ser excluída seja responsável por até 80% das internações em sua região de atendimento, a ANS entende que ela é uma das mais utilizadas do plano e, assim, a operadora não poderá apenas retirar o hospital da rede, mas deverá substituí-lo por um novo.

E como será avaliada a equivalência de hospitais ou serviços?

Essa questão também terá regulamentação própria. Deverá ser analisado o uso de serviços hospitalares e do atendimento de urgência e emergência, nos últimos 12 meses. Se nesse período os serviços tiverem sido utilizados no prestador excluído, eles precisarão ser oferecidos no prestador substituto.

A regra do impacto sobre os beneficiários também valerá aqui. A exclusão parcial de serviços de um hospital (ou grupo de hospitais) que corresponda a até 80% das internações do plano não será permitida.

Apesar de todas as mudanças, a nova regulamentação mantém um critério importante para garantir a proteção do consumidor: a obrigatoriedade do hospital substituto estar localizado no mesmo município do excluído (exceto quando não houver prestador disponível).

Celebrando mais uma conquista dos clientes de planos de saúde

Como especialistas em lutar pelos direitos à saúde, comemoramos a nova regulamentação em torno das alterações hospitalares das redes de planos de saúde. 

Acompanhamos de perto como elas podem ser causa de diversos transtornos aos clientes que nos procuram. 

As determinações, que entram em vigor a partir do dia 1º de março de 2024, vão assegurar mais tranquilidade e transparência aos beneficiários, que terão mais possibilidades e uma melhor comunicação em casos de exclusão de um hospital ou serviço de urgência e emergência da rede de sua operadora.

A Kobi Advogados aguarda com grande expectativa a vigência das novas normas e está pronta para oferecer assistência em caso de dúvidas ou questões relacionadas ao tema.