A gravidez é um dos momentos mais transformadores na vida de uma mulher. É um período que não apenas afeta a própria gestante, mas também envolve todos que a cercam. 

É uma fase caracterizada por uma série de mudanças físicas, emocionais e psicológicas, que pode ser mágica e encantadora, mas que também pode trazer muitas preocupações – especialmente em relação à saúde da mãe e do bebê.

Nessa jornada extremamente delicada, as consultas pré-natais, exames e monitoramento regular são fundamentais para garantir que ambos estejam bem. Por isso, é muito importante para a gestante e envolvidos conhecer esses direitos e se informar sobre o que está coberto pelo seu plano de saúde.

A falta de informações transparentes e facilmente disponíveis muitas vezes resulta na mulher desconhecendo todos os apoios e benefícios de assistência que ela pode obter durante esse período. 

Sabendo da importância de familiarizar-se com seus direitos para garantir uma gestação tranquila e segura, vamos analisar todas as garantias que as gestantes podem esperar de seus planos de saúde.

Cobertura de obstetrícia

Antes de mais nada é fundamental saber que não são todos os planos de saúde que oferecem cobertura para a gestação e o parto. A cobertura de obstetrícia é vendida em separado por uma questão de mercado, afinal nem todos os consumidores pretendem ou podem engravidar. 

Já para a mulher que possui esse desejo ou que pode eventualmente ficar grávida, é de suma importância contratar a cobertura de obstetrícia do seu plano, mesmo que esse evento ainda esteja longe de se realizar.

Por sua vez, existem dois tipos de cobertura que podem ser contratadas: ambulatorial e hospitalar. 

A ambulatorial cobre apenas consultas e exames, enquanto o plano hospitalar dá direito a internações.

Se você está planejando uma gravidez e possui dúvidas se o seu plano contratado cobre ou não a parte obstetrícia, é importante verificar desde já essa informação, afinal, os custos médicos de uma gestação podem ser bastante altos.

E se por acaso a gravidez já estiver em curso, o período de carência determinado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) para a contratação de obstetrícia pode ser de até 300 dias (10 meses) para dar a cobertura para o parto. Ou seja, ela possivelmente não cobrirá a gestação atual. 

Porém, em situações de emergência após cumpridos 180 dias, o parto e a internação decorrente têm cobertura integral garantida. Antes de cumpridos 180 dias é garantido o atendimento de urgência, limitado até as 12 primeiras horas, sem cobertura para parto. 

Nesse caso, mesmo que não tenha a cobertura do parto devido a carência, é possível garantir coberturas importantes como consultas de pré-natal, alguns exames, cobertura do parto prematuro e internações para tratar eventuais intercorrências.

Eventualmente no cenário de urgência ou emergência, a resolução limitando o atendimento às 12h primeiras é considerada abusiva pelo judiciário e pode ser revertida. 

Lista de cobertura obrigatória mínima do plano hospitalar com obstetrícia:

• Pré-natal;
• Prazo máximo de atendimento para consultas de ginecologia e obstetrícia de 7 dias úteis;
• Disponibilização de taxa de cesária individualizada por médico credenciado junto ao plano de saúde;
• Atendimento pediátrico à gestante (a partir do 3º trimestre de gestação), no parto e pós-parto (período de 10 dias após o parto);
• Acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto, cabendo à operadora cobrir as despesas referentes à alimentação que o prestador de serviços disponibiliza, além das taxas básicas necessárias à permanência do acompanhante;
• Atendimento integral ao recém-nascido (sala de parto, berçário e UTI);
• Assistência ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias após o parto;
• Inscrição do recém-nascido como dependente do plano, sem o cumprimento de carência, em até 30 dias do nascimento ou adoção;
• Atendimento pré-natal e pós-parto realizado por enfermeiro obstétrico ou obstetriz habilitados, desde que seja solicitado por escrito pelo obstetra.

Exames: quais são cobertos pelo plano e quais não são? 

Considerando os planos hospitalares com obstetrícia, não costuma haver uma limitação do número de vezes que o cliente pode realizar determinado exame. 

Com exceção somente em casos de exames de maior complexidade, geralmente com rara necessidade e em situações específicas. Os mais simples de análise clínica são liberados facilmente (prazo de até três dias úteis) e outros o convênio poderá exigir um prazo um pouco maior para a liberação (até 10 dias úteis).

Apesar de não haver muitas limitações em relação à quantidade, existem as Diretrizes de Utilização (DUT), que são requisitos para delimitar alguns exames, em casos de cobertura desnecessária, como:

• DUT 20 – Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo: exame para avaliar a saúde do coração fetal. Obrigatória para gestantes que tenham a partir de 18 semanas de gestação no momento da solicitação do tratamento.

• DUT 75 – Ultrassonografia obstétrica morfológica: permite identificar malformações, doenças e outras condições adversas. Necessário ter idade gestacional entre 18 e 24 semanas no momento da solicitação de autorização do procedimento.

• DUT 76 – Ultrassonografia obstétrica com translucência nucal/Ultrassonografia morfológica do 1º trimestre: avalia ou confirma a idade gestacional. Obrigatório para gestantes com idade gestacional entre 11 e 13 semanas e 6 dias durante a solicitação de autorização.

• DUT 103 – Consulta com nutricionista: gestantes, puérperas e mulheres em amamentação até 6 meses após o parto podem fazer 12 consultas por ano com cobertura do convênio médico.

• DUT 135 – Consulta com enfermeiro obstetra ou obstetriz: até 6 consultas pré-natal e 2 consultas de puerpério.

• DUT 145 – Parto cesariano: indicação clínica materna ou fetal, desde que apresentado relatório médico especificando a condição que levou à recomendação do parto cesariano; Intercorrência da gravidez ou intraparto, informada em prontuário médico especificando a condição clínica que levou à indicação do parto cesariano; a pedido da gestante, desde que comprovada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por parte desta, realizada a partir de 39 semanas completas ou realizada após o início do trabalho de parto devidamente registrado em prontuário e independentemente da idade gestacional nos casos citados anteriormente.

Já entre os exames que geralmente não têm cobertura garantida pelos planos de saúde, pois são considerados adicionais, não necessários na maioria das gestações, estão:

• Sexagem fetal
• Exame de DNA livre
• Ultrassonografia 3D
• Estudos genéticos complexos como o microarranjo
• Cirurgias fetais

Em caso de negativa de cobertura a algum procedimento específico, a gestante deve contatar a operadora de seu plano de saúde e exigir, por escrito, o motivo da recusa. 

A operadora terá o prazo de até 48 horas para responder também por escrito e então a consumidora terá elementos para analisar se a recusa de cobertura foi ou não justificada. Caso seja injustificada, ela poderá reclamar na ANS ou ajuizar uma ação judicial para requerer o pagamento dessas despesas diretamente ao prestador de serviços ou requerer o ressarcimento dos valores já gastos.

Trombofilia

No caso específico da trombofilia, frequentemente os planos de saúde se recusam a fornecer a medicação para o tratamento com as principais justificativas de que o medicamento não consta no rol da ANS e que é de uso domiciliar com alto custo. 

No entanto, de acordo com o entendimento que prevalece nos nossos tribunais, eles são obrigados a fornecer a medicação durante o período que se fizer necessário, havendo expressa indicação médica. 

Já que a referida lista da ANS é meramente exemplificativa, não servindo para limitar as opções de tratamento do segurado – devendo então, os planos de saúde, disponibilizar todo o tratamento médico necessário à saúde da gestante e de seu bebê.

Parto normal

Na realidade dos planos de saúde atualmente, a maioria dos médicos obstetras não está disponível para realizar parto normal, alegando o tempo gasto comparado a uma cesariana e o valor ínfimo repassado pelos planos. 

Por inexistência de prestador credenciado que realize parto normal e atenda a taxa ideal de cesáreas de no máximo 15% (segundo OMS) é possível recorrer a duas soluções judiciais:

• Contratar uma equipe particular e posteriormente ingressar com ação pleiteando o reembolso integral do que foi pago;
• Ingressar com uma ação com pedido liminar para que o plano de saúde cubra os gastos com um médico obstetra que realiza partos normais.

Em ambos os casos é necessário uma ampla exposição dos fatos e provas para o convencimento do juiz, já que nenhum processo tem 100% de garantia de êxito,

Como escolher o melhor plano de saúde para gestante

O ideal é verificar a rede credenciada para saber se os médicos, clínicas e hospitais preferenciais da gestante estarão acessíveis. Também é importante, se possível, contratar a cobertura de obstetrícia com pelo menos 10 meses antes de engravidar.

Em casos de recusas ou problemas com o plano de saúde durante esse período conte com a Kobi para lutar pelos seus direitos e garantir o maior cuidado nessa fase tão especial. 

Afinal, toda mulher merece passar por esse período com a tranquilidade de que está recebendo o suporte essencial para dar as boas-vindas a um novo membro em sua família.