Passou por uma emergência hospitalar e foi surpreendido com despesas após a internação, mesmo contando com a cobertura do plano de saúde? 

Embora o reembolso seja um direito seu, frequentemente, ao requerer a restituição de despesas hospitalares, muitos consumidores se deparam com negativas de pagamento por parte das operadoras de planos de saúde.

A prática de reembolsos de despesas médicas que existe hoje entre as operadoras de saúde, raramente alcança o reembolso integral dos gastos, surpreendendo os beneficiários com valores irrisórios. 

Esse fato acaba fazendo com que muitos consumidores desistam de correr atrás do reembolso de despesas que o plano inicialmente deveria custear, precisando arcar com altos custos, que muitas vezes viram obstáculos na obtenção de tratamentos adequados pós emergência ou geram mais um fardo emocional somado às preocupações com a condição médica em questão. 

Para garantir que usuários de plano de saúde não deixem de exigir seus direitos de reembolso e saibam como obter a compensação de seus gastos, vamos conferir a seguir, todas as informações que envolvem o reembolso de despesas médico-hospitalares.

Como funciona o reembolso médico hospitalar?

Para entender melhor os seus direitos de reembolso, é importante primeiro destacar a diferença entre os contratos de plano de saúde e seguro saúde. 

Ao contratar um plano de saúde, você concorda em utilizar os serviços dentro da rede credenciada de prestadores abrangendo médicos, clínicas, hospitais, laboratórios e outros, a que tem direito de acordo com a abrangência e categoria de seu plano. 

Já o cliente de seguro saúde geralmente pode utilizar o serviço, profissional ou local de sua preferência e, após apresentar as provas das despesas médicas realizadas, tem o reembolso garantido pela operadora.

Apesar de na prática o reembolso normalmente se aplicar aos contratos de seguro saúde, alguns planos também admitem essa condição. Por isso, é crucial observar se o contrato prevê cobertura para utilização fora da rede credenciada ou não. 

Se sim, todas as informações referentes ao reembolso devem ser claras, precisas e facilmente compreensíveis para o contratante, caso contrário, as cláusulas contratuais podem ser consideradas nulas. Se as cláusulas do contrato não são de fácil compreensão em relação ao cálculo de reembolso, o entendimento é que o ressarcimento das despesas deve ser integral.

Se o contrato não tiver previsão de restituição, o beneficiário ainda terá direito ao reembolso em casos excepcionais.

Reembolso obrigatório pelos planos de saúde

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o consumidor de plano de saúde tem direito ao reembolso médico-hospitalar nas seguintes situações:

• Quando não houver profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível para atendimento no seu município e;
• Quando o transporte até uma cidade que tenha prestador não seja possível.

Já o artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica, diante do entendimento já pacificado no Superior Tribunal de Justiça (STJ) nesse sentido.

Isso pode ocorrer, como por exemplo, em uma situação que o segurado esteja impossibilitado de dirigir até um local previsto em contrato.

Outra situação bem comum é a de ausência da especialidade, recursos técnicos, instalações ou procedimentos específicos que o beneficiário necessita na rede credenciada. Quando a rede própria do plano de saúde não conta com um recurso importante ao paciente, todos os beneficiários que dele necessitam são obrigados a procurarem outras instituições.

Porém, apesar dessas situações excepcionais estarem previstas em lei, é muito comum que os planos de saúde neguem o reembolso ou decidam por um valor irrisório na restituição.

O que fazer em caso de negativa de reembolso com despesas médico-hospitalares?

Se a operadora do plano de saúde argumentar que existe uma cláusula de exclusão de responsabilidade para atendimento de urgência ou emergência fora da rede credenciada ou conveniada no contrato, essa cláusula será considerada abusiva e cabível de recursos por parte do beneficiário.

Primeiramente, é recomendável entrar em contato com a operadora para entender o motivo da recusa. Lembre-se de exigir a justificativa por escrito. O beneficiário pode, ainda, formalizar uma reclamação junto à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Se o recurso não gerar uma solução satisfatória, o consumidor deve procurar um advogado especializado em Direito à Saúde para analisar o contrato firmado com o plano de saúde. Se o advogado entender como necessário, é viável recorrer ao judiciário para garantir os direitos e o reembolso das despesas, evitando assim que o plano médico se beneficie de forma injusta.

Nesse caso será imprescindível a reunião de documentos que comprovem as despesas, como:

• Recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
• Documentos relacionados ao reembolso apresentado pela operadora de plano de saúde diante da solicitação, como tabelas, protocolos de ligações, cartas, troca de e-mails, entre outros;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades;
• Além de outros documentos de praxe, como carteirinha do plano de saúde, RG e CPF.

O advogado especialista em causas contra planos de saúde certamente aconselhará o paciente da melhor forma a partir daí, com experiência e conhecimento profundo sobre contratos e práticas abusivas que já está acostumado a combater.

Qual o valor do reembolso pelo plano de saúde?

Mesmo nos casos em que os planos de saúde não recusam o reembolso, os beneficiários costumam sair lesionados pelos valores apresentado pelas operadoras, que mal cobrem os gastos realizados por eles.

Normalmente, o valor a ser reembolsado pelo plano de saúde é definido com base nas cláusulas do contrato, que especificam o método de cálculo para o reembolso. Os problemas surgem porque frequentemente o número definido pelo plano de saúde é muito baixo e os critérios de cálculo adotados são pouco transparentes.

Dessa forma, o beneficiário sai prejudicado e sem informações claras para verificar a precisão dos cálculos realizados.

É muito comum os contratos utilizarem expressões complexas como Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos (THSM), Unidade de Serviço (US), Coeficiente de Honorários (CH) além de critérios aleatórios e fórmulas complicadas que passam longe do entendimento leigo dos consumidores.

Nessas situações, o paciente também deve procurar os mesmos recursos citados anteriormente para obter seus direitos. O auxílio de um advogado especialista logo no começo será importante para o beneficiário entender se o valor apresentado pelo plano é justo, abusivo ou se o contrato pode ser anulado devido a sua dificuldade de interpretação. 

Qual o prazo para mover uma ação visando o reembolso das despesas?

Embora não exista um acordo em torno do tema, o ideal é que o consumidor não ultrapasse um ano desde o incidente, embora a maioria das decisões judiciais permita um prazo de até 10 anos para que o consumidor busque o reembolso do plano de saúde, desde que acione a Justiça dentro desse período. 

A Kobi Advogados recomenda que em face de uma situação excepcional, o beneficiário reúna a documentação o mais rápido possível, especialmente os relatórios médicos, notas fiscais que comprovem os gastos e qualquer negativa por parte do plano de saúde.