Ter os membros da família abrigados sob a mesma cobertura de um plano de saúde traz segurança financeira e bem-estar, ao garantir que todos tenham acesso aos cuidados médicos necessários sob um único contrato. Portanto, qualquer ameaça de exclusão de um dependente ou mais, é causa de grande relevância e impacto para muitas famílias.

Situações como a do filho que foi incluído como dependente de sua mãe desde os seus 16 anos, em 1998 e que foi excluído somente agora, por ter passado da idade limite de dependência de 25 anos, é considerada abusiva, por exemplo.

Vamos analisar esse e outros casos de conduta abusiva por parte dos planos de saúde que preocupam famílias e seus entes queridos, a seguir. Confira!

Exclusão abusiva de dependentes pelo plano de saúde

Dependentes são os membros da família do titular que são incluídos no plano de saúde, podendo incluir cônjuges, filhos, enteados e, em alguns casos, outros parentes diretos, como pais.

Os dependentes têm acesso aos mesmos benefícios de saúde que o titular, como consultas médicas, hospitalização, exames laboratoriais e medicamentos, dependendo do que o plano cobre.

Pelas regras da maioria dos contratos de planos de saúde, existe previsão de exclusão dos dependentes do plano quando estes completarem 25 anos e/ou perderem os requisitos da dependência. Nestes casos, a exclusão é legal, fundamentada em cláusula contratual e, portanto, válida.

Porém, o que acontece na realidade – como no caso que citamos anteriormente e na maioria deles – é que os dependentes são incluídos na apólice com pouca idade e geralmente ao alcançar a idade limite em curso contratual, o plano de saúde simplesmente não efetua a exclusão dos dependentes por uma falha ou inércia da operadora.

Assim, sem receber qualquer ressalva sobre sua permanência por parte dos planos, os dependentes continuam como beneficiários do titular por longo período, usufruindo de sua cobertura e cumprindo com seus deveres de forma correta e pontual. Quando de repente, são surpreendidos com uma carta da operadora informando sobre sua exclusão como dependente dos serviços médicos.

Em situações como esta, o judiciário tem entendido que o plano de saúde cria uma expectativa legítima ao não exercer imediatamente a cláusula que autorizaria a exclusão e que não seria justo que o plano ditasse o momento para aplicar essa cláusula, já que isso colocaria os beneficiários em uma posição de extrema vulnerabilidade e desequilíbrio contratual.

Dessa forma, a Justiça vê como abusiva a conduta posterior das empresas. Segundo o ministro Benedito Gonçalves em julgamento a causa semelhante: “um direito não exercido durante determinado lapso de tempo não poderá mais sê-lo, por contrariar a boa-fé”.

Exclusão de dependentes por morte ou saída do titular

Outros casos de exclusão de dependentes por saída ou morte do usuário titular, pelo plano de saúde, também podem ser considerados abusivos, assegurando aos dependentes do plano de saúde já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais. 

Em caso concreto na 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, de uma mãe, titular do contrato, que só conseguia pagar o preço relativo ao dependente seu filho, o relator – desembargador Ademir Modesto de Souza – considerou que: “a manutenção do dependente não causa qualquer prejuízo ao equilíbrio econômico financeiro do contrato, pois o valor da contraprestação do dependente continuará a ser por ele paga”.

O que fazer em caso de exclusão injusta de dependentes pelo plano de saúde?

Uma vez que, juntamente com o aviso de exclusão, geralmente é estabelecido um prazo de aproximadamente 60 dias para a retirada definitiva do beneficiário, uma das mais rápidas e eficientes formas do consumidor se defender da prática abusiva é através de uma liminar judicial, buscando na Justiça a permanência do contrato.

A liminar é um recurso de urgência emitida por um juiz que tem o poder de suspender ou modificar uma ação até que o mérito do caso seja julgado. 

E com todas as já conhecidas dificuldades para ingressar em um novo plano de saúde, como a imposição de novos prazos de carência e o alto custo para novas contratações é altamente recomendado que se busque um advogado da área do Direito à Saúde e especialista em ações contra abusos de planos de saúde, para garantir a maior chance de êxito possível no processo.

Se você passou ou está passando por esta situação, o primeiro passo é entrar em contato com um escritório de advocacia especializado para propor uma ação judicial e fazer valer o seu direito à manutenção no plano de saúde.