Sem uma regulamentação específica para a exclusão de hospitais ou serviços hospitalares de uma rede de planos de saúde, essa prática é frequentemente motivo de queixas e preocupações recorrentes por parte dos consumidores, que podem ser expostos a essas mudanças a qualquer momento – sem aviso ou direitos garantidos.

A perda do acesso a serviços médicos de urgência ou emergência, sem uma substituição adequada, pode significar uma série de problemas para os beneficiários, como a descontinuidade de tratamentos crônicos, longas distâncias de viagem para obter atendimento, necessidade de procurar cuidados em hospitais não tão confiáveis ou bem equipados, entre outros.

Além disso, atualmente o beneficiário só toma conhecimento da exclusão de um hospital ou serviço hospitalar quando recorre a ele. 

A falta de aviso prévio por parte das seguradoras de saúde pode deixar os pacientes sem tempo para encontrar alternativas adequadas, resultando em escolhas apressadas ou gastos financeiros inesperados.

Diante deste cenário, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) decidiu mudar as regras para a alteração da rede hospitalar das operadoras de planos de saúde. 

A decisão publicada em 25 de agosto, aprovou a ampliação das regras da portabilidade caso a alteração ocorra, a obrigação da comunicação individualizada e a necessidade de manter ou elevar a qualificação do hospital a ser substituído.

Vamos entender melhor as novas diretrizes?

Portabilidade sem prazo de permanência e compatibilidade de faixa de preço

A ANS estabeleceu que os clientes possuem o direito de trocar de plano de saúde sem a obrigação de cumprir um período mínimo de carência, caso ocorram modificações na rede de hospitais que oferecem serviços de saúde em seu município de residência ou da contratação do plano. 

Hoje, o cliente só pode trocar o serviço de uma empresa por outra depois de cumprir prazos mínimos que variam de 1 a 3 anos, conforme a situação. 

Se o beneficiário se sentir insatisfeito e decidir pela troca, também não será exigido que o plano de destino seja da mesma faixa de preço do plano de origem, como acontece atualmente nos outros casos de portabilidade de carências.

Mas atenção: ele ainda estará obrigado a cumprir no novo plano as carências de cobertura que ele possuía no anterior.

Comunicação individualizada

Esta conquista vai garantir que os clientes tomem conhecimento de qualquer mudança na rede hospitalar da rede de planos de saúde sem sustos na hora da urgência. 

Pelas novas regras, as operadoras vão ser obrigadas a comunicar os beneficiários individualmente sobre as eventuais mudanças, com 30 dias de antecedência contados do término da prestação de serviço.

O aviso permitirá ao consumidor se preparar, conhecer suas opções e caso deseje, pedir a portabilidade.

Redução da rede hospitalar sob avaliação de seu impacto

Para garantir ainda mais a segurança dos clientes atendidos pela operadora, as exclusões ou mudanças não serão aprovadas sem antes passar por análise de seus possíveis impactos junto aos beneficiários do plano. 

Caso a unidade a ser excluída seja responsável por até 80% das internações em sua região de atendimento, a ANS entende que ela é uma das mais utilizadas do plano e, assim, a operadora não poderá apenas retirar o hospital da rede, mas deverá substituí-lo por um novo.

E como será avaliada a equivalência de hospitais ou serviços?

Essa questão também terá regulamentação própria. Deverá ser analisado o uso de serviços hospitalares e do atendimento de urgência e emergência, nos últimos 12 meses. Se nesse período os serviços tiverem sido utilizados no prestador excluído, eles precisarão ser oferecidos no prestador substituto.

A regra do impacto sobre os beneficiários também valerá aqui. A exclusão parcial de serviços de um hospital (ou grupo de hospitais) que corresponda a até 80% das internações do plano não será permitida.

Apesar de todas as mudanças, a nova regulamentação mantém um critério importante para garantir a proteção do consumidor: a obrigatoriedade do hospital substituto estar localizado no mesmo município do excluído (exceto quando não houver prestador disponível).

Celebrando mais uma conquista dos clientes de planos de saúde

Como especialistas em lutar pelos direitos à saúde, comemoramos a nova regulamentação em torno das alterações hospitalares das redes de planos de saúde. 

Acompanhamos de perto como elas podem ser causa de diversos transtornos aos clientes que nos procuram. 

As determinações, que entram em vigor a partir do dia 1º de março de 2024, vão assegurar mais tranquilidade e transparência aos beneficiários, que terão mais possibilidades e uma melhor comunicação em casos de exclusão de um hospital ou serviço de urgência e emergência da rede de sua operadora.

A Kobi Advogados aguarda com grande expectativa a vigência das novas normas e está pronta para oferecer assistência em caso de dúvidas ou questões relacionadas ao tema.