Quando se trata de planos de saúde, a carência é um tópico que frequentemente deixa os beneficiários cheios de dúvidas. 

Quanto tempo ela dura? 

É possível revertê-la com algum recurso? 

Por que ela é necessária?

A questão também é uma das principais razões de recusa de procedimento nos primeiros meses após a contratação do plano, por isso é fundamental que o beneficiário esteja atento ao que é previsto a fim de evitar que a sensação de segurança esperada ao escolher um plano de saúde seja substituída por surpresas desagradáveis.

Reunimos os 5 questionamentos mais comuns no âmbito jurídico da saúde, relacionados ao período de carência. 

Confira nosso guia com as regras, os prazos e os direitos que os beneficiários possuem ao assinar um contrato com uma operadora. 

Mas antes, uma pequena introdução sobre o assunto para quem já cansou de ouvir a palavra carência sem saber necessariamente do que se trata o termo.

O que é a carência no plano de saúde?

O período de carência em um plano de saúde refere-se ao tempo que um beneficiário deve esperar após a contratação do plano antes de poder utilizar certos serviços ou coberturas médicas. Durante esse período, o plano de saúde não cobrirá despesas médicas ou hospitalares relacionadas a condições específicas ou serviços determinados.

O objetivo das carências é evitar que uma pessoa faça a adesão a um plano de saúde de forma oportunista, ao se inscrever apenas quando precisa de tratamento imediato, o que poderia gerar altas despesas ao plano, sem contrapartida do usuário.

Agora que você entendeu o conceito, vamos às principais dúvidas de clientes que nos procuram com problemas relacionados à carência de planos de saúde.

1 – Tempo de Carência: quais os prazos em cada situação?

As operadoras têm liberdade para determinar suas próprias carências, desde que respeitando os limites impostos pela legislação. Antes de 1999 as regras de carência obedeciam ao disposto em cada contrato, mas desde então valem as regras estabelecidas na Lei nº 9.656/98.

A Lei autoriza que os limites máximos de carência que um plano de saúde pode exigir de seus novos usuários sejam: 

• 24 horas em casos de urgência (complicações na gravidez ou acidentes pessoais, por exemplo) e emergência (risco de vida ou de lesões irreparáveis);
• 300 dias para partos não prematuros;
• 24 meses para doenças ou lesões preexistentes (aquelas que você já sabia que tinha no momento de contratação do plano de saúde);
• 180 dias para as demais situações (exames, consultas, cirurgias, etc).

Já a aplicação dos prazos em planos de saúde empresariais e coletivos funciona assim:

• Planos coletivos empresariais: abaixo de 29 beneficiários há aplicação de carência, já com 30 integrantes ou mais, há a isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso dentro de 30 dias (devem ser contados a partir da data de celebração do contrato ou de sua entrada na empresa);
• Planos coletivos por adesão: há aplicação de carência, mas cabe isenção em caso de ingresso com no máximo 30 dias da celebração do contrato ou então de ingresso na data de aniversário do contrato.

Lembrando que nada impede que as operadoras delimitem períodos menores do que esses, por isso, o prazo de carência pode variar de um plano de saúde para outro, que podem até mesmo oferecer condições reduzidas para situações específicas e aplicar prazos de carência diferentes para cada categoria de plano que oferecem. 

Mas, atenção: o período de carência não começa a partir da assinatura do contrato e sim a partir do início da validade do contrato.

2 – Portabilidade de Carências: como funciona?

A possibilidade de mudar de plano de saúde sem ter de cumprir novas carências é denominada portabilidade de carência. 

Por meio da portabilidade, o consumidor consegue trocar de plano de saúde e aproveitar todos os prazos de carência já cumpridos no plano de origem, mas é necessário preencher alguns requisitos para ter direito à portabilidade, que são eles:

• O consumidor precisa ter o plano de saúde pelo prazo ininterrupto de 02 anos. Se o consumidor do plano descobriu que tem doença ou lesão preexistente depois que assinou o contrato e tiver cumprido cobertura parcial temporária (CPT), o tempo de permanência mínimo sobe para 03 anos. Caso o consumidor já portou uma ou mais vezes carência de um plano para outro, terá que esperar mais um ano para exercer esse direito de novo. 
• O usuário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades do plano de saúde;
• O plano de saúde de origem e o novo plano devem ser equivalentes ou o novo deve ser inferior ao plano de saúde do qual o consumidor quer sair. 
• A equivalência é de segmentação da cobertura – ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia e da faixa de preço do plano de destino, que deverá ser igual ou inferior à faixa de preço do plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adesão.

Dica: A ANS possui um simulador de compatibilidade de planos para a portabilidade de carências, disponível aqui: http://www.ans.gov.br/guiadeplanos/home.xhtml.

Cumprido o prazo mínimo de permanência no plano de origem, o usuário poderá solicitar a portabilidade a qualquer momento.

3 – Isenções de Carência: há alguma forma de evitar ou reduzir o período de carência?

A isenção total de carências só ocorre por via de portabilidade (desmistificando algumas crenças sobre “compra de carências” ou “agravo em plano de saúde”, que explicaremos melhor a seguir).

Contudo, há algumas exceções em que pode haver uma “quebra de carência”, como em situações de urgência ou emergência médica. Por exemplo, se o beneficiário estiver cumprindo o período de carência para internação e precisar ser hospitalizado com urgência, o plano de saúde deve conceder esse direito dentro de 24 horas a partir da contratação. 

Acidente de carro, risco de pielonefrite, cálculo renal e cirurgia de apêndice são casos clássicos usados nessa exceção.

Nesse momento, muitas dúvidas surgem sobre o tal chamado “agravo”, que seria uma possibilidade do beneficiário pagar um valor adicional para eliminar ou reduzir o período de carência em um plano de saúde. 

Essa prática é permitida e os planos de saúde são livres para estabelecer o valor do que se chama de “agravo”, mas não é comum, sendo difícil que algum plano de saúde aceite antecipar a carência fora das situações legais. Na verdade, na prática nenhuma empresa oferece. 

Um ponto de atenção importante nesse sentido é ter muito cuidado com as promessas de que um plano de saúde “comprará a carência de outro”, pois isso costuma ser falso, já que na prática nenhum plano de saúde deseja incluir alguém com necessidades médicas imediatas em seus contratos.

4 – Carência para Doenças Preexistentes: como se aplica?

Define-se como doença preexistente qualquer tipo de doença ou lesão que o consumidor já saiba da existência (antes da contratação do plano de saúde). Alguns dos casos mais recorrentes são: câncer, diabetes, hérnia, doenças cardíacas e anemia.

Antes da contratação, o plano de saúde pode solicitar uma perícia médica, submetendo o cliente a consultas e exames, para investigar seu estado de saúde. Assim, o plano consegue tomar ciência de alguma doença preexistente, se for o caso. 

Nestas situações, o usuário deverá observar o prazo de Cobertura Parcial Temporária (CPT). Isso significa que para o tratamento de doença anterior à contratação do plano, o usuário terá algumas restrições a exames e procedimentos de alta complexidade como cirurgias, internação em leito de UTI e ressonância magnética pelo período de até 24 meses. 

Outros atendimentos, como consultas médicas e exames simples, por exemplo, não estão sujeitos ao prazo da CPT — mesmo que relacionados a uma doença preexistente, valendo, neste caso, o período de carência comum de até 180 dias.

Já se o beneficiário descobrir uma doença preexistente após a contratação do plano, o tratamento deverá ser coberto sem necessidade de respeitar a carência estabelecida. 

Em um caso, por exemplo, de beneficiário que começa a se sentir mal, faz exames e descobre uma enfermidade antiga, a doença até já poderia existir, mas como o paciente não sabia de sua existência no momento da contratação, não poderá sofrer restrições de atendimento sob a justificativa de doença preexistente.

Ressaltamos aqui que é ilegal o plano de saúde rejeitar clientes por doenças preexistentes e caso o paciente sofra restrições indevidas deve buscar ajuda especializada. O que nos leva ao nosso próximo e último ponto.

5 – Como entrar com ação judicial para contestar carência abusiva?

A carência abusiva por parte dos planos de saúde pode se manifestar de diversas formas. O plano pode negar a cobertura de um procedimento mesmo depois de ter sua carência cumprida. Pode alegar doença pré existente e negar o tratamento de enfermidade antes desconhecida. Corretores podem vender contratos sob promessas falsas, entre outras formas abusivas de conduzir a prestação dos serviços.

Se você está passando por alguma restrição abusiva de cobertura, deve buscar orientação jurídica de um advogado especialista em planos de saúde. 

A experiência em amparar beneficiários com amplo conhecimento nas áreas de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, além de estar familiarizado com ações desse tipo, é um diferencial que você deseja ter ao seu lado nesse momento.

Assim, diante da exigência abusiva de carência, o cliente pode acionar a Justiça por meio de um advogado especialista em Direito à Saúde e denunciar a operadora de saúde por meio de um processo judicial.

Para isso, é importante que o cliente tenha em mãos os seguintes documentos:

• Recomendação médica do tratamento;
• Negativa de cobertura por escrito;
• Contrato com o plano de saúde;
• Comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas);
• Comprovantes de despesas para solicitar reembolso (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com alguma necessidade diante da negativa);

Na Kobi Advogados é possível tirar qualquer dúvida sobre esses documentos, o que apresentar ou quaisquer outros questionamentos em um atendimento rápido e fácil online.

Processos judiciais contra planos de saúde podem durar em torno de seis a 24 meses, porém se a saúde ou a vida do paciente estiver em risco, é possível entrar com uma liminar, solicitando que a demanda seja julgada com prioridade. 

Novamente, diante de qualquer dúvida, acione nosso escritório especialista em Direito à Saúde, de qualquer localidade. Encontre todas as nossas formas contato aqui: https://kobiadvogados.com.br/contato/

Por fim, nossa dica fundamental em relação às carências é estar atento às regras definidas em contrato e aos prazos estipulados, já que cada plano define os seus. É essencial que eles estejam claramente descritos no contrato de adesão e que o beneficiário assine com a segurança de possuir todas as informações necessárias.