A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença neurológica crônica e autoimune que afeta o sistema nervoso central, causando uma série de sintomas físicos e cognitivos. 

Embora ainda não haja cura para a doença, a reabilitação neurológica desempenha um papel fundamental no tratamento de pacientes com Esclerose Múltipla, ajudando a melhorar a qualidade de vida e a funcionalidade. Uma questão comum entre os pacientes é saber o que o plano de saúde deve cobrir no tratamento e reabilitação da Esclerose Múltipla. 

Neste artigo, vamos detalhar os principais aspectos da reabilitação neurológica e esclarecer os direitos que os pacientes têm em relação à cobertura pelo plano de saúde.

O que é reabilitação neurológica?

A reabilitação neurológica é um conjunto de terapias e tratamentos voltados para melhorar ou recuperar funções neurológicas comprometidas por doenças, como a Esclerose Múltipla. 

Ela inclui abordagens multidisciplinares que envolvem fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e apoio psicológico, com o objetivo de ajudar os pacientes a gerenciar os sintomas e viver de forma mais independente.

No Brasil, estima-se que a Esclerose Múltipla afete cerca de 35 mil pessoas, segundo a Associação Brasileira de Esclerose Múltipla (ABEM). Isso torna a reabilitação neurológica uma necessidade fundamental para uma parcela significativa da população. 

A doença afeta predominantemente mulheres, com um pico de incidência entre os 20 e 40 anos, fase crucial para a vida social e profissional, o que reforça a importância de acesso a tratamentos de reabilitação de qualidade.

Importância da reabilitação neurológica na Esclerose Múltipla

A Esclerose Múltipla pode causar uma série de sintomas debilitantes, incluindo fraqueza muscular, perda de coordenação, dificuldades de equilíbrio, fadiga extrema e problemas cognitivos. A reabilitação neurológica visa abordar esses sintomas de maneira individualizada, proporcionando melhorias na capacidade motora, fala, funções cognitivas e no bem-estar emocional do paciente.

Alguns dos principais benefícios da reabilitação neurológica incluem:

• Melhora da mobilidade e equilíbrio: a fisioterapia ajuda a reduzir os efeitos da rigidez muscular, fraqueza e dificuldades de movimentação.
• Manutenção da independência: as terapias ocupacionais auxiliam os pacientes a realizarem tarefas diárias, adaptando-se às limitações impostas pela doença.
• Melhoria da fala e deglutição: a fonoaudiologia é essencial para tratar problemas relacionados à fala e deglutição, que podem surgir com a progressão da Esclerose Múltipla.
• Apoio emocional e psicológico: a reabilitação neurológica também inclui o acompanhamento psicológico, uma vez que a doença pode afetar a saúde mental do paciente, causando ansiedade e depressão.

O que o Plano de Saúde deve cobrir na reabilitação neurológica?

Rol de procedimentos da ANS

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde são obrigados a cobrir uma série de procedimentos relacionados ao tratamento da Esclerose Múltipla, incluindo terapias de reabilitação neurológica. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista que define a cobertura mínima que todos os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários.

Entre os procedimentos obrigatórios relacionados à reabilitação neurológica para Esclerose Múltipla, estão:

• Fisioterapia neurológica: sessões de fisioterapia para melhorar a mobilidade e tratar a fraqueza muscular.
• Terapia ocupacional: tratamento para ajudar os pacientes a manterem sua independência nas atividades diárias.
• Fonoaudiologia: terapia para ajudar na fala, deglutição e funções cognitivas, quando afetadas pela doença.
• Psicoterapia: sessões de terapia psicológica para auxiliar no manejo do impacto emocional da Esclerose Múltipla.

Esses procedimentos são cobertos pelos planos de saúde, conforme indicado no rol da ANS, desde que sejam prescritos por um médico especialista.

Documentação necessária para garantir a cobertura

Para garantir a cobertura da reabilitação neurológica pelo plano de saúde, é importante ter uma prescrição médica adequada. O neurologista ou outro especialista que acompanha o paciente deve fornecer um laudo detalhado, que inclua:

• O diagnóstico de Esclerose Múltipla;
• A descrição dos sintomas e limitações;
• A recomendação para sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional ou psicoterapia, conforme necessário;
• O número de sessões recomendadas e a frequência do tratamento.

Após obter a prescrição médica, o paciente deve encaminhar a solicitação ao plano de saúde, juntamente com os laudos médicos e a recomendação do profissional. Em muitos casos, o plano pode exigir uma autorização prévia, e essa solicitação deve ser processada dentro do prazo estipulado pela ANS.

O que fazer em caso de negativa?

Se o plano de saúde negar a cobertura da reabilitação neurológica, o paciente tem o direito de contestar essa decisão. Primeiramente, verifique se a negativa foi fundamentada de forma legal e se os procedimentos solicitados estão previstos no Rol de Procedimentos da ANS.

Aqui estão os passos que você pode seguir em caso de negativa:

1. Recurso administrativo no plano de saúde: o primeiro passo é recorrer diretamente ao plano de saúde, solicitando uma revisão da negativa e apresentando a documentação médica que comprove a necessidade do tratamento.
2. Reclamação na ANS: se o plano de saúde continuar negando o tratamento, você pode registrar uma reclamação junto à ANS, que tem a função de fiscalizar e garantir que os direitos dos beneficiários sejam respeitados.
3. Ação judicial: caso o plano de saúde mantenha a recusa, é possível entrar com uma ação judicial para garantir o acesso à reabilitação neurológica. A Justiça frequentemente decide a favor dos pacientes, especialmente em casos que envolvem tratamentos essenciais para a qualidade de vida.

Tratamento gratuito pelo SUS: outra opção

Além dos planos de saúde, pacientes com Esclerose Múltipla também têm direito ao tratamento gratuito pelo Sistema Único de Saúde (SUS). O SUS oferece cobertura para a reabilitação neurológica por meio de centros de referência e unidades de saúde especializadas.

Como acessar o tratamento pelo SUS?

Para obter o tratamento de reabilitação neurológica pelo SUS, o paciente deve seguir algumas etapas:

1. Consulta com especialista no SUS: o paciente deve procurar uma unidade de saúde para ser atendido por um neurologista ou fisioterapeuta especializado, que fará a prescrição do tratamento necessário.
2. Encaminhamento para centros de reabilitação: após a avaliação médica, o paciente pode ser encaminhado para um centro de reabilitação especializado em neurologia, onde terá acesso a fisioterapia, fonoaudiologia e outras terapias recomendadas.
3. Acompanhamento regular: o SUS oferece acompanhamento contínuo para garantir que o paciente receba o tratamento adequado para gerenciar os sintomas da Esclerose Múltipla.

A reabilitação neurológica é uma parte crucial do tratamento de pacientes com Esclerose Múltipla, ajudando a melhorar a funcionalidade e a qualidade de vida. No Brasil, tanto o SUS quanto os planos de saúde são obrigados a cobrir as terapias necessárias, incluindo fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia.Se você enfrenta dificuldades para obter a cobertura da reabilitação neurológica pelo plano de saúde, é essencial conhecer os seus direitos e agir rapidamente para garantir o acesso ao tratamento.

A equipe da Kobi Advogados está à disposição para oferecer suporte jurídico e ajudar você a garantir o acesso à reabilitação neurológica, seja pelo plano de saúde ou pelo SUS.