A diástase abdominal, condição em que há afastamento dos músculos retos do abdômen, atinge especialmente mulheres no pós-parto e pessoas que passaram por mudanças intensas de peso. Embora seja frequentemente associada a questões estéticas, essa alteração pode gerar complicações clínicas relevantes, como dores lombares, hérnias, incontinência urinária e prejuízo à postura e à respiração.
Diante disso, surge a dúvida: o plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia de diástase?
Apesar de muitos convênios negarem o custeio da abdominoplastia sob o argumento de tratar-se de procedimento estético, a Justiça tem entendido de forma diferente quando há laudos médicos indicando a necessidade terapêutica.
Este artigo explica em que casos a cobertura é devida, como funciona a solicitação junto ao plano e quais direitos podem ser garantidos judicialmente, com base na legislação atualizada e jurisprudência recente. Confira!
Quando a cirurgia de diástase deixa de ser estética
A cirurgia para correção de diástase é muitas vezes confundida com procedimentos meramente estéticos, como a lipoaspiração ou abdominoplastia com fins cosméticos.
No entanto, quando a separação muscular compromete funções fisiológicas — como o sistema musculoesquelético, digestivo ou urinário — o quadro deve ser classificado como patológico, e o tratamento passa a ser de natureza reparadora ou funcional.
Laudos de fisioterapeutas, cirurgiões e clínicos podem comprovar a necessidade da intervenção cirúrgica para melhora da qualidade de vida, alívio de dores crônicas, correção de hérnias umbilicais ou epigástricas, entre outros problemas associados.
Nessas situações, o procedimento passa a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde, mesmo que a nomenclatura utilizada seja a mesma de uma cirurgia estética.
O que diz a legislação e a ANS sobre a cobertura
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável por regular os planos de saúde no Brasil, estabelece em seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde quais tratamentos devem ser, obrigatoriamente, custeados pelas operadoras. Ainda que a cirurgia de diástase isoladamente não conste de forma nominal no rol, isso não significa que sua cobertura esteja excluída.
Desde a promulgação da Lei nº 14.454/2022, os planos são obrigados a custear tratamentos fora do rol da ANS quando estiverem respaldados por prescrição médica fundamentada, evidência científica de eficácia e recomendação de entidades de renome nacional.
A negativa com base unicamente na ausência no rol, portanto, é considerada ilegal, conforme decisões reiteradas dos Tribunais brasileiros.
Recusas injustificadas e como agir judicialmente
Infelizmente, mesmo com laudos e justificativas clínicas, ainda é comum que os planos neguem a cirurgia de correção de diástase, utilizando argumentos padronizados como “ausência de previsão contratual”, “procedimento estético” ou “fora do rol da ANS”. Nessas situações, o beneficiário não está desamparado.
É possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, solicitando a realização urgente do procedimento, especialmente quando há riscos à saúde.
Os juízes costumam conceder decisões favoráveis, principalmente quando a documentação está completa e demonstra a necessidade clínica da cirurgia. A jurisprudência é sólida no sentido de que o plano de saúde não pode substituir o médico na definição do tratamento mais adequado ao paciente.
Passo a passo para recorrer da negativa do plano de saúde
1. Solicite a negativa por escrito
Peça à operadora do plano que formalize a recusa de cobertura por meio de documento assinado ou protocolo de atendimento. Isso é essencial como prova no processo judicial.
2. Reúna laudos médicos detalhados
Colete relatórios atualizados de profissionais de saúde (clínicos, ginecologistas, cirurgiões ou fisioterapeutas), que indiquem a necessidade da cirurgia, destacando os sintomas, os riscos à saúde e o caráter funcional do procedimento.
3. Organize exames e histórico clínico
Anexe exames de imagem (como ultrassom ou ressonância abdominal), histórico de dores, complicações ou outras comorbidades que reforcem a indicação médica para a cirurgia.
4. Consulte um advogado especializado em Direito à Saúde
Busque orientação jurídica com um profissional experiente que conheça as decisões favoráveis já existentes. Ele poderá ingressar com ação judicial com pedido de liminar — medida urgente para viabilizar a cirurgia o quanto antes.
Importância da assessoria jurídica especializada
Diante da complexidade técnica envolvida e da resistência dos planos em custear procedimentos de maior valor, contar com o apoio de uma assessoria jurídica especializada em Direito à Saúde faz toda a diferença.
Um advogado experiente pode analisar o contrato, reunir os laudos e documentos necessários e ajuizar a ação com mais chances de êxito.
Além disso, profissionais especializados conhecem os precedentes judiciais favoráveis e sabem como estruturar a argumentação legal para garantir o melhor resultado possível. Na Kobi Advogados, o foco está em proteger os direitos do paciente e garantir acesso ao tratamento prescrito, com agilidade e segurança jurídica.
FAQ — Perguntas frequentes
1. Todo paciente com diástase tem direito à cirurgia pelo plano de saúde?
Não necessariamente. A cobertura depende da comprovação de que a condição causa impactos funcionais e de que o tratamento é clinicamente indicado.
2. E se a cirurgia for considerada estética pelo plano?
Mesmo nesses casos, é possível contestar judicialmente a negativa quando houver justificativa médica para a natureza terapêutica do procedimento.
3. Preciso estar com a diástase muito avançada para ter cobertura?
Não. Laudos técnicos demonstrando comprometimento funcional já são suficientes para pleitear o custeio.
4. A Justiça costuma conceder liminares nesses casos?
Sim. Quando há urgência médica e boa fundamentação técnica, decisões liminares favoráveis são comuns.
Conclusão
A cirurgia de correção da diástase abdominal não pode ser tratada como mera questão estética quando existem implicações clínicas relevantes.
O paciente tem direito a receber tratamento adequado e integral, conforme prescrição médica, e o plano de saúde não pode negar cobertura com base em critérios administrativos ou comerciais.
Se houve negativa do convênio, é possível buscar a Justiça para garantir o custeio do procedimento. Com o apoio de uma equipe jurídica especializada, como a da Kobi Advogados, os direitos do paciente podem ser plenamente assegurados, com foco na dignidade, saúde e bem-estar.
Erick Kobi é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla atuação na defesa dos direitos de pacientes em casos de negativas de cobertura por planos de saúde e acesso a medicamentos de alto custo pelo SUS. Fundador do escritório Kobi Advogados, é reconhecido por sua atuação estratégica e humanizada em ações judiciais que garantem o fornecimento de tratamentos, cirurgias e terapias negadas indevidamente.
