Se você convive com dores intensas, sangramentos ou complicações ginecológicas severas, e seu médico indicou a histerectomia como tratamento, é comum surgir a dúvida: o plano de saúde pode negar essa cirurgia?
A resposta não é simples, depende muito das circunstâncias, da justificativa médica, do contrato do plano e do respaldo jurídico. O que é certo é que não há um “sim ou não” absoluto: em muitos casos, o plano está legalmente obrigado a autorizar o procedimento.
A histerectomia — remoção parcial ou total do útero — pode deixar de ser apenas uma cirurgia eletiva quando se torna terapêutica, ou seja, quando é essencial para aliviar sofrimento, evitar risco de vida ou prevenir complicações graves.
Nesse contexto, o plano de saúde não pode simplesmente recusar com base em “cobertura estética” ou “ausência no rol da ANS”. Negativas sem fundamentação são abusivas e podem ser revertidas judicialmente.
A seguir, você encontrará explicações sobre quando a cobertura é obrigatória, como agir diante de uma recusa, quais documentos reunir e qual o papel de um advogado especializado em direito à saúde. Confira!
Quando a histerectomia deixa de ser opcional
A histerectomia é muitas vezes vista como procedimento eletivo. Contudo, em casos de miomas volumosos, adenomiose grave, hemorragias obstinadas, dor pélvica incapacitante, compressão de órgãos ou risco ginecológico (por exemplo, câncer), a indicação clínica transforma o procedimento em tratamento terapêutico.
No Brasil, estima-se que entre 20% e 30% das mulheres serão submetidas a uma histerectomia até os 60 anos, o que evidencia a relevância e frequência desse tipo de cirurgia no sistema de saúde.
A principal causa associada ao procedimento é a miomatose uterina, responsável por aproximadamente 60% das indicações cirúrgicas. A faixa etária mais comum das pacientes que passam por esse tipo de intervenção está entre 41 e 50 anos, justamente o período em que as complicações ginecológicas se tornam mais recorrentes e impactam diretamente a qualidade de vida.
Nesses cenários, deixar de tratar pode ocasionar piora do quadro, risco de anemia crônica, lesões renais, infertilidade ou outras consequências graves.
Em tais casos, a cirurgia não deve ser interpretada como mero “item ornamental”, mas como necessidade de saúde. Laudos médicos, exames de imagem e histórico clínico são essenciais para demonstrar que o procedimento indicado é funcional e indispensável para a qualidade de vida da paciente.
O posicionamento legal e o rol da ANS
O plano pode questionar, por exemplo, que a histerectomia não está expressamente prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Mas esse argumento já vem sendo superado pelo entendimento jurídico mais atualizado.
A Lei nº 14.454/2022 reforçou que o rol da ANS é referencial mínimo, não taxativo, abrindo espaço para a cobertura de procedimentos não listados quando houver indicação técnica.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) obrigam as operadoras a prestar cobertura adequada ao contrato e à saúde do usuário. A recusa injustificada configura conduta abusiva.
Como agir diante de uma recusa: passo a passo
- Solicite negativa por escrito: peça ao plano documento formal com justificativas técnicas da recusa.
- Reúna documentação médica completa: laudos, relatórios, histórico de tratamentos prévios, exames de imagem, justificativas clínicas.
- Procure um advogado especializado em direito à saúde: peça análise técnica do contrato e viabilidade de ação judicial com liminar.
- Ação judicial com pedido de liminar: pedir autorização imediata do procedimento, caso haja risco ou sofrimento elevado.
A liminar é fundamental, porque é ela que pode assegurar que o plano libere a cirurgia de forma rápida, mesmo antes da sentença definitiva.
Limitações e exceções que merecem atenção
Nem toda histerectomia será coberta automaticamente. Se a cirurgia for histerectomia a pedido, sem justificativa médica, o médico e as normas éticas recomendam cautela, pois o Conselho Federal de Medicina (CFM) já se posicionou contra a realização irrestrita de histerectomias meramente eletivas sem indicação clínica.
Além disso, alguns contratos do plano podem ter cláusulas específicas ou períodos de carência. Lembrando que é possível quebrar a carência em casos de urgência!
A importância de apoio jurídico especializado
Diante da complexidade médica, documental e jurídica dessas disputas, contar com um advogado especialista em saúde é essencial. Esse profissional saberá:
- Estruturar pedido técnico-jurídico adequado
- Comparar jurisprudência aplicável
- Formular pedido liminar convincente
- Acompanhar prazos e medidas de execução da decisão
Na Kobi Advogados, a atuação é focada em assegurar que a paciente tenha acesso ao tratamento necessário, com respaldo jurídico sólido e acompanhamento integral.
Perguntas frequentes (FAQ)
Posso pedir reembolso se fiz a cirurgia fora da rede credenciada?
Sim, em casos excepcionais, especialmente quando houver recusa injustificada do plano. Juízes já concederam ressarcimento quando o procedimento era de urgência.
A recusa pode gerar indenização?
Sim. A recusa injustificada de cirurgia considerada essencial já foi reconhecida como causa de dano moral.
Como saber se minha indicação é terapêutica ou estética?
A indicação médica deve explicitar os danos funcionais, sintomas e riscos; se fizer isso, tende a ser considerada terapêutica.
Conclusão
A histerectomia pode e deve ser reconhecida como procedimento essencial quando justificada por laudos médicos que demonstrem risco à saúde, dor crônica, complicações ginecológicas ou disfunções orgânicas.
A negativa de cobertura pelos planos de saúde, motivada apenas por alegações contratuais ou por ausência de previsão no rol da ANS, configura abuso quando confrontada com prescrição fundamentada e respaldo técnico.
Quando negada cobertura, é legítimo buscar a via judicial, com pedido de liminar, para garantir o acesso imediato. Com assessoria especializada, você pode fazer valer seu direito à saúde com segurança e efetividade.
Erick Kobi é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla atuação na defesa dos direitos de pacientes em casos de negativas de cobertura por planos de saúde e acesso a medicamentos de alto custo pelo SUS. Fundador do escritório Kobi Advogados, é reconhecido por sua atuação estratégica e humanizada em ações judiciais que garantem o fornecimento de tratamentos, cirurgias e terapias negadas indevidamente.
