A enxaqueca crônica é uma condição incapacitante que compromete a qualidade de vida de milhões de brasileiros. Para pacientes que não respondem aos tratamentos tradicionais, medicamentos de alta complexidade como o Emgality (galcanezumabe) surgem como uma alternativa promissora.
No entanto, o custo elevado e a ausência do medicamento no rol da ANS costumam gerar dúvidas: será que o plano de saúde cobre Emgality? Quais são os direitos do paciente nesses casos?
Neste artigo, você vai entender em que situações é possível exigir a cobertura do Emgality pelo plano de saúde, mesmo quando o medicamento é negado sob justificativas administrativas.
A análise será feita com base na legislação atualizada, decisões judiciais recentes e diretrizes médicas que embasam a sua prescrição.
Se você ou um familiar está em busca do tratamento com Emgality, saiba que a recusa do plano pode ser considerada abusiva — e que há meios legais para garantir o acesso gratuito ao medicamento.
Para que serve o Emgality e seu mecanismo de ação
O Emgality (galcanezumabe) é um anticorpo monoclonal humanizado que atua bloqueando o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), molécula envolvida nos processos de dor e inflamação em enxaquecas. Ele foi aprovado pela Anvisa para uso na prevenção de enxaqueca em adultos que apresentam pelo menos quatro dias de crise por mês e também para cefaleia em salvas episódica.
Esse perfil terapêutico o torna indicado em casos refratários às terapias convencionais ou quando há comprometimento da qualidade de vida.
O custo do Emgality e seu impacto
O valor do Emgality é elevado — segundo consulta em farmácias online no Brasil, cada seringa de 120 mg pode variar entre R$ 1.142,28 e R$ 1.430,92. Essa faixa de preço mensurável torna o tratamento inacessível para muitas famílias ao longo do tempo, dado que a terapia é de longo prazo.
Essa condição de “medicamento de alto custo” é comumente utilizada pelos planos como argumento para negar a cobertura — mas tal argumento, isoladamente, não resiste frente ao direito à saúde. Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir
Mesmo não estando listado no rol da ANS, o Emgality pode ser exigido do plano de saúde nas seguintes circunstâncias:
- Prescrição médica fundamentada: o médico deve apresentar laudo que justifique por que o Emgality é necessário no caso específico, demonstrando que terapias anteriores falharam ou são inadequadas.
- Eficácia comprovada: embasamento em estudos científicos de eficácia e diretrizes clínicas que suportem o uso do medicamento.
- Rol da ANS como referência mínima (Lei 14.454/2022): com a mudança na lei, o rol deixou de ser exaustivo. Isso significa que tratamentos não incluídos podem ser cobertos se cumprirem critérios técnicos e clínicos.
- Jurisprudência em casos similares: decisões já ordenaram o fornecimento do Emgality, impondo multas diárias em casos de descumprimento.
- Registro na Anvisa: o medicamento precisa ter autorização sanitária vigente, o que torna mais difícil ao plano alegar ilegalidade.
Recentemente, o STJ decidiu que planos de saúde não podem recusar um remédio registrado na Anvisa mesmo que sua prescrição seja off‑label, reforçando que a negativa apenas por ausência no rol é abusiva.
A importância de contar com ajuda jurídica especializada
Diante de negativas injustas ou omissões por parte dos planos de saúde, o apoio de um advogado especializado em direito à saúde pode ser decisivo. Esse profissional saberá:
- Avaliar a legalidade da negativa com base nas particularidades do contrato e da lei
- Ingressar com ação judicial com pedido de liminar, permitindo que o paciente receba o medicamento rapidamente
- Reunir decisões judiciais anteriores (jurisprudência) para fortalecer o pedido
- Acompanhar todo o processo e garantir que o plano cumpra a decisão sob pena de multa
Contar com assessoria qualificada pode evitar desgaste emocional e acelerar o acesso a um tratamento que impacta diretamente a qualidade de vida.
Por que muitos planos negam a cobertura?
As operadoras costumam usar alguns argumentos comuns para negar:
- Ausência no rol da ANS (entendido equivocadamente como impedimento absoluto)
- Alegação de que o medicamento é “experimental” ou sem comprovação suficiente
- Questões contratuais de cobertura restrita ou exclusão de medicamentos domiciliares
- Oferta de terapias alternativas “mais baratas”
Porém, muitas dessas defesas vêm sendo repelidas pela Justiça quando confrontadas com prescrição médica bem embasada e risco à saúde do paciente.
Estratégias práticas para obter o Emgality
- Solicite a negativa por escrito: peça ao plano um documento formal com as razões da recusa.
- Elabore um bom laudo médico: inclua diagnóstico, histórico terapêutico, justificativa técnica e necessidade do Emgality.
- Reúna provas científicas: artigos, diretrizes, estudos que sustentem eficácia no seu perfil clínico.
- Procure um advogado especializado: para ajuizar ação com pedido de liminar, visando que o plano forneça o remédio imediatamente.
- Busque decisões favoráveis similares: jurisprudência que obrigou planos a custear Emgality pode servir de precedente.
Perguntas frequentes
Emgality aparece no rol da ANS?
Não, porém isso não impede sua cobertura, dado o posicionamento legal e jurisprudencial atual.
Quanto tempo leva processo judicial para Emgality?
Em casos bem fundamentados, liminares podem ser concedidas rapidamente, garantindo acesso imediato.
Plano pode exigir que eu use outro medicamento?
Não quando há prescrição específica do médico. A substituição sem critério clínico pode ser considerada abuso.
Uso off-label é impeditivo para cobertura?
Não. O STJ decidiu que planos não podem negar medicamento registrado na Anvisa mesmo que sua prescrição seja off-label.
Posso pedir reembolso se comprei por conta própria?
Sim, em muitos casos que a compra foi feita por urgência e não havia alternativa, o reembolso pode ser pleiteado judicialmente.
Conclusão
O Emgality representa uma importante inovação no tratamento da enxaqueca, mas seu alto custo e a ausência no rol da ANS têm sido obstáculos frequentes. No entanto, a legislação e as decisões judiciais estão ao lado dos pacientes que realmente precisam do medicamento e possuem prescrição médica.
Os planos de saúde não podem se recusar a cobrir tratamentos devidamente fundamentados apenas com base no preço ou por não estarem no rol da ANS. Com o apoio jurídico adequado, é possível garantir esse direito e preservar a saúde com dignidade.
Erick Kobi é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla atuação na defesa dos direitos de pacientes em casos de negativas de cobertura por planos de saúde e acesso a medicamentos de alto custo pelo SUS. Fundador do escritório Kobi Advogados, é reconhecido por sua atuação estratégica e humanizada em ações judiciais que garantem o fornecimento de tratamentos, cirurgias e terapias negadas indevidamente.
