Rol taxativo e exemplificativo da ANS: o que muda para o paciente?

A discussão sobre os critérios do rol da ANS – se taxativo ou exemplificativo – deixou de ser apenas um debate jurídico e passou a impactar diretamente a vida de milhares de pacientes no Brasil. O que está em jogo é o direito à cobertura de tratamentos que não constam na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, mas que, muitas vezes, são essenciais à saúde e à vida do beneficiário do plano.

Com a aprovação da Lei nº 14.454/2022, houve uma mudança significativa no entendimento legal: o rol passou a ser formalmente exemplificativo, o que amplia as possibilidades de acesso a terapias fora da lista da ANS, desde que observados critérios técnicos e médicos.

Neste artigo, explicamos em detalhes o que mudou, como isso afeta o paciente e o que fazer em caso de negativa de cobertura.

O que é o rol da ANS e por que ele é tão importante?

O rol de procedimentos da ANS é uma lista que estabelece os tratamentos, exames, medicamentos e terapias de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Essa lista é atualizada periodicamente com base em avaliações técnicas, científicas e econômicas, mas nem sempre acompanha a velocidade dos avanços médicos ou as necessidades individuais dos pacientes.

Antes da mudança legislativa, operadoras frequentemente alegavam que tratamentos não listados no rol não precisavam ser cobertos, pois o rol teria caráter taxativo. Isso gerava insegurança jurídica e forçava muitos pacientes a buscar a Justiça para garantir acesso a medicamentos e procedimentos fora da lista.

Com a promulgação da nova lei, a lógica se inverteu: a ausência do tratamento no rol não pode, por si só, justificar a negativa de cobertura.

O que diz a nova lei e como ela protege o paciente?

A Lei 14.454/2022 alterou o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), determinando que o rol da ANS deve ser referência básica, mas não exaustiva.

Ou seja, os planos são obrigados a custear tratamentos fora do rol da ANS quando preenchidos os seguintes critérios:

• Prescrição médica fundamentada;
• Eficácia comprovada do tratamento, à luz da ciência médica;
• Recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) ou de entidade internacional reconhecida (como a OMS);
• Inexistência de alternativa terapêutica já prevista no rol.

Além disso, o próprio Superior Tribunal de Justiça (STJ) já declarou que a proteção à vida e à saúde do paciente deve prevalecer sobre interpretações restritivas da cobertura contratual.

Quando a negativa do plano é considerada abusiva?

Mesmo com a nova legislação, muitas operadoras continuam negando tratamentos sob o argumento de que não estão no rol. Nessas situações, é essencial saber que essa recusa pode ser considerada abusiva, especialmente quando coloca a saúde ou a vida do paciente em risco.

A jurisprudência tem reconhecido que a prescrição médica é soberana — ou seja, o plano não pode substituir a indicação médica por critérios administrativos ou financeiros.

Entre os casos comuns de negativa indevida estão:

• Medicamentos de alto custo fora do rol;
• Procedimentos inovadores com respaldo técnico-científico;
• Terapias para doenças raras ou crônicas;
• Tratamentos off-label (fora da bula, mas com evidência médica).

Nessas situações, é possível buscar a Justiça com pedido de liminar, garantindo o tratamento antes mesmo da conclusão do processo.

O que muda na prática para o paciente?

A nova legislação traz mais segurança jurídica para o paciente exigir um tratamento necessário, mesmo que fora do rol. Com isso, quem tiver indicação médica e preencher os critérios poderá acessar o tratamento sem depender exclusivamente da boa vontade do plano.

No entanto, é fundamental preparar um dossiê médico bem estruturado, contendo:

• Prescrição médica com justificativa clínica e técnica;
• Histórico da doença, exames e relatórios médicos;
• Evidências científicas sobre o tratamento;
• Comprovação da negativa do plano de saúde.

Com esse conjunto de provas, as chances de sucesso na Justiça são muito maiores.

Perguntas frequentes sobre o rol da ANS

1. O que é rol taxativo e rol exemplificativo?
Rol taxativo: só obriga cobertura do que está expressamente listado.
Rol exemplificativo: a lista serve como referência mínima, permitindo tratamentos fora do rol com base técnica e médica.

2. O que mudou com a nova lei?
A Lei 14.454/2022 transformou o rol da ANS em exemplificativo, ampliando o acesso a tratamentos fora da lista, desde que preenchidos critérios técnicos.

3. O plano ainda pode negar tratamentos fora do rol?
Sim, algumas operadoras ainda negam. Mas se houver prescrição médica e respaldo técnico, a recusa pode ser considerada abusiva.

4. Medicamentos off-label têm cobertura?
Sim, desde que haja prescrição médica e respaldo científico.

5. Preciso entrar com ação judicial para conseguir o tratamento?
Em muitos casos, sim. A via judicial é frequentemente usada para garantir o direito ao tratamento.

6. Posso conseguir uma liminar rapidamente?
Sim. Quando a situação é urgente, a Justiça pode conceder liminar obrigando o plano a iniciar o tratamento imediatamente.

7. O valor do tratamento interfere na decisão judicial?
Não. O custo elevado não justifica a recusa se os requisitos técnicos forem cumpridos.

8. Como buscar apoio jurídico?
Procure um advogado especializado em Direito à Saúde, que conheça o tema e possa agir com rapidez.

Conclusão

A mudança no rol da ANS representa um avanço importante para os pacientes. A nova legislação e o entendimento dos tribunais vêm reafirmando que a vida e a saúde do paciente estão acima de regras administrativas.

Se você ou um familiar teve um tratamento negado, mesmo com prescrição médica, não aceite a recusa sem buscar orientação jurídica.

Há caminhos legais para garantir o que é justo e necessário.