A diabetes é uma doença silenciosa que afeta milhões de brasileiros. Entre as suas complicações mais severas está a retinopatia diabética, uma condição que atinge os vasos sanguíneos da retina e é uma das principais causas de cegueira irreversível em adultos.
Quando o diagnóstico chega, o tempo é o maior inimigo do paciente.
A urgência por tratamentos modernos, como as injeções intravítreas e a fotocoagulação a laser, esbarra frequentemente em um obstáculo inesperado: a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
Neste artigo, vamos explorar como identificar seus direitos e quais medidas jurídicas podem ser tomadas para garantir que sua visão não seja comprometida pela burocracia das operadoras.
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Entendendo a Retinopatia Diabética
A retinopatia diabética ocorre quando os níveis elevados de açúcar no sangue causam danos aos vasos que nutrem a retina. Em estágios avançados, novos vasos sanguíneos anormais crescem (proliferação), podendo causar descolamento de retina e perda total da visão.
Os tratamentos mais eficazes hoje envolvem:
- Injeções de Antiangiogênicos (Anti-VEGF): Medicamentos como Lucentis, Eylia ou Avastin, que impedem o crescimento de vasos anormais.
- Fotocoagulação a Laser: Utilizada para selar vasos que vazam fluidos.
- Vitrectomia: Cirurgia para casos de hemorragia vítrea ou descolamento.
O grande problema reside no custo.
As injeções intravítreas, por exemplo, precisam ser aplicadas em ciclos recorrentes, e cada dose possui um valor elevado.
O custo do tratamento para a retinopatia diabética varia significativamente dependendo da técnica utilizada e da gravidade do caso, podendo representar um investimento altíssimo para o paciente.
- Injeções Intravítreas (Anti-VEGF): Esta é uma das partes mais caras devido à necessidade de múltiplas doses. O valor por aplicação/dose varia entre R$ 1.500 e R$ 8.000. Fármacos como o Eylea (Aflibercepte) e o Lucentis (Ranibizumabe) costumam ficar no topo dessa faixa (R$ 4.000 a R$ 8.000), enquanto o Avastin (Bevacizumabe), usado de forma off-label, é a opção mais acessível, custando entre R$ 1.200 e R$ 2.500.
- Fotocoagulação a Laser: O custo por sessão costuma variar de R$ 250 a R$ 600 em clínicas populares, podendo chegar a R$ 1.500 a R$ 3.500 em centros especializados, dependendo da extensão da área tratada.
- Cirurgia de Vitrectomia: Indicada para casos graves (como hemorragia ou descolamento de retina), o procedimento é complexo e envolve custos hospitalares. Os valores totais variam de R$ 8.000 a R$ 22.000.
Considerando que um paciente pode precisar de várias injeções ao ano em ambos os olhos, o tratamento anual pode facilmente ultrapassar os R$ 50.000, o que torna a cobertura pelo plano de saúde ou o fornecimento pelo SUS uma necessidade jurídica urgente para evitar a cegueira por falta de recursos financeiros.
É aqui que muitos beneficiários de planos de saúde recebem a temida carta de negativa, sob alegações de que o procedimento “não consta no Rol da ANS” ou que “o paciente não preenche as condições previstas na DUT” (diretrizes de utilização).
O que a Lei diz sobre o seu Direito
Muitas operadoras de saúde negam o tratamento de retinopatia diabética baseando-se em interpretações restritivas do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
No entanto, o entendimento do Judiciário brasileiro é consolidado no sentido de que o Rol da ANS é meramente exemplificativo (ou possui caráter de cobertura mínima), e não taxativo a ponto de impedir tratamentos essenciais prescritos pelo médico.
Um dos pilares do Direito da Saúde é o entendimento de que, se o plano de saúde cobre a doença (neste caso, a Diabetes e suas complicações), ele deve obrigatoriamente cobrir os meios necessários para o tratamento.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) estabelece que as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) devem ter cobertura obrigatória.
Como a retinopatia diabética possui CID específico, a negativa de injeções ou cirurgias torna-se uma prática ilegal e passível de ação judicial.
Passo a passo para reverter a negativa
Se você recebeu uma negativa do plano de saúde para o tratamento da retinopatia diabética, o desespero não deve ser a sua primeira reação. Existem passos práticos e jurídicos que podem garantir o início do tratamento em poucos dias.
1. Obtenha o relatório médico detalhado
Este é o documento mais importante. O seu oftalmologista deve redigir um laudo explicando a gravidade do seu quadro, o risco iminente de perda visual definitiva (cegueira) e por que aquele tratamento específico (como a injeção de Eylia ou Lucentis) é o único capaz de conter a doença.
2. Solicite a negativa do plano por escrito
É um direito do consumidor. A operadora é obrigada a fornecer a negativa por escrito, indicando claramente qual cláusula contratual ou norma da ANS ela está utilizando para impedir o tratamento.
3. A importância da Liminar (Tutela de Urgência)
No Direito da Saúde, trabalhamos com o conceito de perigo na demora. Como a retinopatia diabética pode causar danos irreversíveis em semanas, um advogado especializado pode ingressar com uma ação judicial pedindo uma liminar.
Não deixe a burocracia apagar sua visão
A saúde ocular não espera. A negativa de tratamento para retinopatia diabética não é apenas um transtorno administrativo, mas uma violação direta ao direito à vida e à dignidade. Se o seu médico prescreveu o tratamento, o plano de saúde não tem competência técnica para substituí-lo ou negá-lo.
A equipe da KOBI Advogados é especialista em combater abusos cometidos por operadoras de saúde. Já ajudamos centenas de pacientes a reverterem negativas e garantirem tratamentos de alto custo para preservar o que há de mais valioso: a capacidade de ver o mundo.
Você está enfrentando dificuldades com o seu plano de saúde para tratar o Glaucoma ou a Retinopatia?
Erick Kobi é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla atuação na defesa dos direitos de pacientes em casos de negativas de cobertura por planos de saúde e acesso a medicamentos de alto custo pelo SUS. Fundador do escritório Kobi Advogados, é reconhecido por sua atuação estratégica e humanizada em ações judiciais que garantem o fornecimento de tratamentos, cirurgias e terapias negadas indevidamente.
