A negativa de cobertura de um medicamento ou tratamento pelo plano de saúde é uma situação angustiante e, infelizmente, comum. De acordo com o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em 2023 foram registrados 234.111 mil novos processos contra operadoras de planos de saúde, um aumento de 60% em relação a 2020.

Se você está passando por isso, saiba que não está sozinho e que existem caminhos para buscar seus direitos. 

A KOBI Advogados, especialista em Direito da Saúde, preparou este guia completo para te ajudar a entender o passo a passo de como processar o plano de saúde e ter acesso aos seus direitos. Confira!

O que fazer para processar o plano de saúde?

1. Entenda seus direitos e a negativa do plano

Antes de iniciar qualquer ação, é fundamental entender seus direitos como consumidor de plano de saúde. 

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamentam o setor e estabelecem as coberturas obrigatórias, como é o caso de consultas, exames, internações, cirurgias, tratamentos e medicamentos.

Verifique o contrato do seu plano e o rol de procedimentos da ANS para confirmar se o medicamento ou tratamento negado está incluso na cobertura obrigatória. A negativa do plano deve ser formalizada por escrito, com a justificativa detalhada. 

Em alguns casos, como o de pacientes com doenças graves, como cardiopatias congênitas, o paciente tem direito à cobertura integral do tratamento.

2. Reúna a documentação necessária

A documentação é crucial para comprovar seus direitos e a negativa do plano. Cada documento desempenha um papel fundamental na construção de um caso sólido, desde o contrato do plano, que detalha as coberturas previstas, até a negativa formal por escrito da operadora, que evidencia a recusa injustificada.

Ter toda essa documentação organizada e acessível não apenas fortalece sua posição, mas também agiliza o processo, seja na esfera administrativa ou judicial.

Reúna os seguintes documentos:

• Contrato do plano de saúde: essencial para verificar as cláusulas e coberturas.
• Carteirinha do plano: comprova sua condição de beneficiário.
• Relatório médico detalhado: deve conter o diagnóstico, a justificativa da necessidade do medicamento ou tratamento, a indicação da urgência (se houver), o Código Internacional da Doença (CID) e a descrição completa do procedimento.
• Prescrição médica: documento que formaliza a indicação do medicamento ou tratamento, constando nome, CRM e assinatura do médico, além de data, carimbo e nome completo do paciente.
• Exames e laudos: comprovam o diagnóstico e a necessidade do procedimento, com o nome completo do paciente, data de realização e nome do médico responsável.
• Negativa do plano por escrito: documento formal com a justificativa da negativa.

3. Busque a solução administrativa

Antes de partir para a via judicial, tente resolver o problema administrativamente. Entre em contato com o plano de saúde, apresente a documentação e solicite a revisão da negativa. Se a resposta for insatisfatória, registre uma reclamação na ANS. 

Em alguns casos, como o de pessoas com vitiligo, doenças de pele que podem afetar a saúde mental do paciente, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento, desde que ele seja cientificamente comprovado.

4. Contate um advogado especialista em Direito da Saúde

Se a solução administrativa não for possível, é hora de buscar auxílio jurídico. 

Um advogado especialista em Direito da Saúde, como os da KOBI Advogados, poderá analisar seu caso, orientar sobre as melhores estratégias e representá-lo judicialmente, buscando a garantia dos seus direitos e a cobertura do tratamento negado.

5. Ação Judicial

Com o auxílio do advogado, será possível entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde. 

O advogado irá elaborar a petição inicial, reunindo todos os documentos e argumentos necessários para comprovar a ilegalidade da negativa. A ação judicial pode buscar a liberação do tratamento, o reembolso de despesas médicas e até mesmo indenização por danos morais, dependendo do caso.

6. Decisão Judicial

Após a análise do processo, o juiz proferirá a sentença. Se a decisão for favorável, o plano de saúde será obrigado a cobrir o tratamento ou medicamento negado, além de arcar com eventuais indenizações.

Processar um plano de saúde pode parecer complicado, mas com as informações corretas e o apoio de um advogado especializado, é possível garantir seus direitos e ter acesso ao tratamento que você precisa. 

A KOBI Advogados está pronta para te ajudar nessa jornada, buscando a melhor solução para o seu caso. Entre em contato conosco e agende uma consulta.