Descobrir um aneurisma é, por si só, uma situação que exige atenção imediata. A depender da localização, do tamanho e do risco de rompimento, o tratamento cirúrgico pode ser urgente — até mesmo vital. 

A cada dia, 10 pessoas são internadas com casos de aneurisma da aorta no Brasil, segundo dados da Sociedade Brasileira de Angiologia. Estima-se que até 4% da população brasileira possa apresentar aneurismas, com prevalência crescendo com a idade: cerca de 0,9% em pessoas abaixo de 50 anos, chegando a 14,5% em idosos acima de 70 anos. 

Diante disso, ter a cobertura do plano de saúde negada gera não apenas frustração, mas também uma ameaça real à vida do paciente. 

Neste artigo, entenda por que isso acontece, o que a legislação brasileira determina sobre o tema, e como buscar seus direitos com segurança jurídica.

O que diz a lei sobre a cobertura de cirurgia de aneurisma

A Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, obriga a cobertura de todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), desde que relacionados à segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar, obstétrica etc.).

A cirurgia para correção de aneurisma — seja ele cerebral, da aorta abdominal ou torácica, por exemplo — está prevista no Rol da ANS como de cobertura obrigatória quando há indicação médica baseada em evidências clínicas.

Além disso, decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) têm reforçado que o rol da ANS deve ser interpretado de forma exemplificativa, e não taxativa. Isso significa que, se o procedimento for necessário para preservar a vida ou evitar agravamento da saúde do paciente, o plano de saúde pode ser obrigado judicialmente a custeá-lo, mesmo que não esteja expressamente listado no rol.

Motivos comuns de negativa e quando ela é considerada abusiva

Os principais argumentos utilizados pelas operadoras para recusar a cobertura incluem:

• Procedimento fora do rol da ANS (ou uso de técnica não listada, como cirurgia endovascular)
• Falta de carência cumprida
• Rede credenciada indisponível para o procedimento
• Alegação de que o procedimento tem finalidade estética (no caso de aneurismas reparados com reconstruções faciais ou torácicas)

Contudo, essas negativas muitas vezes são infundadas. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) considera abusiva qualquer cláusula contratual que coloque o consumidor em desvantagem excessiva, especialmente se comprometer a saúde e a dignidade da pessoa humana. 

A jurisprudência é clara: se há prescrição médica e o procedimento é essencial à vida ou funcionalidade do paciente, a negativa é ilegal.

Como agir diante da negativa do plano de saúde

Se a operadora negar o procedimento, o paciente não está desamparado. Veja os passos recomendados:

1. Solicite a negativa por escrito: se for urgente, o plano é obrigado a responder de forma imediata e, caso não seja, de 05 dias úteis. 

2. Reúna os documentos médicos: Laudos, exames e relatório do médico assistente demonstrando a urgência e a necessidade da cirurgia são fundamentais.

3. Busque orientação jurídica especializada: Um advogado com experiência em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, o que pode garantir a autorização da cirurgia em poucos dias ou até mesmo horas, dependendo do caso.

4. Ação judicial com pedido de urgência: A liminar, quando deferida, obriga o plano a cobrir o procedimento imediatamente. A recusa em cumprir pode gerar multa diária e outras penalidades.

Cirurgia endovascular ou aberta: o plano pode escolher a técnica?

A técnica cirúrgica indicada deve seguir critérios exclusivamente médicos. Muitos planos tentam impor o procedimento mais barato (geralmente a cirurgia aberta), mas isso fere o direito do paciente à melhor conduta terapêutica conforme o caso clínico.

A Justiça tem reiteradamente reconhecido que o plano de saúde não pode interferir na escolha da técnica médica, desde que esta esteja embasada por evidências científicas e seja indicada por profissional habilitado.

E se a cirurgia for pelo SUS?

O Sistema Único de Saúde (SUS) oferece cirurgia de aneurisma em centros de referência, principalmente nos casos de urgência. No entanto, as filas de espera podem ser longas e, muitas vezes, a estrutura disponível não contempla a técnica mais moderna, como a embolização endovascular. Isso justifica, inclusive, ações judiciais contra o próprio SUS para garantir agilidade ou acesso à técnica mais adequada.

Dúvidas sobre cirurgia de aneurisma negada

É possível conseguir a cirurgia mesmo com plano antigo ou individual?
Sim. A obrigação de cobertura independe do tipo de contrato. Mesmo planos antigos devem garantir procedimentos relacionados à preservação da vida.

A negativa pode gerar indenização por danos morais?
Sim. Quando comprovado que a recusa causou agravamento da saúde, sofrimento desnecessário ou risco à vida, o Judiciário costuma reconhecer o direito à indenização.

A cirurgia de aneurisma é coberta integralmente ou posso ter que pagar algo?
O plano deve cobrir toda a cirurgia, incluindo equipe médica, materiais, UTI, exames e medicamentos relacionados. Casos de coparticipação ou franquia podem ser discutidos judicialmente, especialmente se configurarem abusividade.

Se eu pagar pela cirurgia, posso ser reembolsado depois?
Sim. Se a negativa for considerada abusiva, é possível entrar com ação para pedir o reembolso integral das despesas médicas, inclusive com juros e correção.

Considerações finais

A negativa de uma cirurgia de aneurisma por parte do plano de saúde não deve ser aceita passivamente. Trata-se de um direito fundamental à saúde, garantido pela Constituição Federal e amparado por leis e decisões judiciais consistentes.

Diante de uma recusa, agir rapidamente pode ser decisivo para preservar a vida e a integridade do paciente.

Importante: mantenha sempre organizados seus documentos médicos, protocolos de atendimento e justificativas da operadora. E, principalmente, busque orientação de um advogado especializado em Direito da Saúde para garantir seus direitos de forma segura e eficaz.