É possível conseguir Ozempic para diabetes pelo plano de saúde?

Nos últimos anos, o Ozempic (semaglutida) se tornou um dos medicamentos mais comentados no Brasil — tanto por sua eficácia no controle do diabetes tipo 2 quanto pelo seu uso crescente em tratamentos para obesidade e perda de peso. 

Com resultados clínicos expressivos, é cada vez mais comum que médicos recomendem esse tratamento a pacientes que não respondem bem às opções tradicionais de controle glicêmico.

Apesar disso, muitas pessoas enfrentam dificuldades para iniciar ou manter o tratamento com Ozempic devido ao seu alto custo mensal, que pode ultrapassar R$ 1.000 por mês. Para milhares de pacientes, essa despesa contínua se torna insustentável, levando à busca por alternativas como o reembolso ou fornecimento integral pelo plano de saúde.

Mas afinal, o plano de saúde é obrigado a cobrir o Ozempic? 

A resposta não é tão simples quanto parece. Existem critérios legais, jurisprudência favorável e, principalmente, o entendimento de que o direito à saúde não pode ser limitado por cláusulas contratuais abusivas. 

Neste artigo, entenda quando a cobertura é obrigatória, o que fazer em caso de negativa e como garantir judicialmente o tratamento.

Entenda para que serve o Ozempic

O Ozempic (semaglutida) é um medicamento injetável indicado principalmente para o tratamento do diabetes tipo 2, sendo cada vez mais prescrito no Brasil por sua eficácia no controle da glicemia e na redução do risco cardiovascular em pacientes com comorbidades. 

Ele atua simulando o hormônio GLP-1, que regula a liberação de insulina no corpo e auxilia na perda de peso e controle do apetite.

Embora também esteja sendo utilizado em casos de obesidade e sobrepeso, inclusive com fins estéticos, sua indicação mais aceita e respaldada clinicamente continua sendo o diabetes tipo 2 de difícil controle, quando outros medicamentos já não surtem efeito adequado.

O plano de saúde cobre Ozempic para diabetes?

Sim, o plano de saúde é obrigado a cobrir o Ozempic quando há indicação médica expressa e justificativa clínica para o seu uso, especialmente em casos de diabetes tipo 2 com resistência ao tratamento tradicional. A jurisprudência brasileira é sólida nesse sentido, mesmo em situações em que o medicamento não consta expressamente no rol da ANS.

A cobertura pode ser exigida com base em princípios constitucionais do direito à saúde e à vida, que estabelece que o plano de saúde não pode substituir o medicamento prescrito pelo médico responsável.

Portanto, o uso do Ozempic, quando clinicamente justificado, não pode ser negado sob alegação de exclusão contratual ou ausência no rol da ANS. A recusa, nesses casos, é considerada abusiva.

Quando o plano pode negar e como contestar

Mesmo com respaldo clínico, muitas operadoras tentam negar o fornecimento do Ozempic sob alegações como:

• O medicamento não está no rol da ANS
• É de uso domiciliar
• Possui uso off-label (fora da bula) quando indicado para emagrecimento
• Há alternativas mais baratas disponíveis

Essas justificativas, embora comuns, não se sustentam juridicamente quando há prescrição médica fundamentada, especialmente se o paciente já tentou outros tratamentos e não obteve resultado eficaz.

Nesses casos, é fundamental solicitar que a negativa seja formalizada por escrito e acompanhada de justificativa técnica. Com esse documento em mãos, o paciente pode buscar seus direitos na Justiça, com apoio de um advogado especializado em Direito à Saúde.

O que fazer para conseguir Ozempic pela Justiça

Quando o plano de saúde nega a cobertura do Ozempic mesmo diante de prescrição médica, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido liminar para garantir o fornecimento do medicamento.

O passo a passo ideal é:

1. Solicitar a negativa formal por escrito: peça que o plano justifique oficialmente a recusa.

2. Obter um relatório médico detalhado: o laudo deve incluir o diagnóstico de diabetes tipo 2, o histórico de tratamentos anteriores, a justificativa clínica para o uso do Ozempic e o risco de não utilizar o medicamento.

3. Reunir documentação pessoal e do plano: RG, CPF, contrato do plano de saúde, carteirinha, comprovante de pagamento e laudos médicos.

4. Consultar um advogado especializado em saúde: com esses documentos, é possível entrar com uma ação judicial solicitando a liberação imediata do Ozempic, com base no risco à saúde do paciente.

Tribunais brasileiros têm concedido liminares em poucos dias, obrigando a entrega do medicamento, especialmente em casos de diabetes descompensada, risco cardiovascular ou quadro clínico agravado.

Perguntas frequentes (FAQ)

1. Ozempic está no rol da ANS?
Atualmente, o Ozempic não consta expressamente no rol da ANS, mas isso não impede a cobertura, desde que haja prescrição médica e justificativa clínica.

2. É possível conseguir Ozempic mesmo que o uso seja considerado off-label?
Sim. Se houver laudo médico fundamentado e comprovação da eficácia para o caso específico, o plano pode ser obrigado a fornecer, conforme decisões judiciais recentes.

3. Qual o valor médio do Ozempic por mês?
O custo pode variar de R$ 800 a R$ 1.200 por mês, dependendo da dose e da farmácia.

4. A Justiça costuma conceder liminar nesses casos?
Sim. Há forte jurisprudência favorável ao paciente, principalmente quando o medicamento é essencial para o controle do diabetes e já foram esgotadas outras alternativas terapêuticas.

5. Posso pedir reembolso se comprei o medicamento por conta própria?
Sim. Se a negativa foi indevida, é possível solicitar reembolso na Justiça, desde que haja notas fiscais e documentação médica adequada.

Conclusão

O Ozempic é um medicamento moderno, eficaz e necessário para muitos pacientes com diabetes tipo 2 que não respondem bem a outros tratamentos. Apesar disso, a recusa do plano de saúde é uma realidade frequente, que pode — e deve — ser combatida com o apoio jurídico adequado.

Com laudo médico bem fundamentado e a negativa registrada, o paciente tem forte respaldo legal para obter o fornecimento do Ozempic por meio de uma ação judicial, inclusive com liminar. A jurisprudência é favorável e a saúde do paciente não pode esperar.

Se você ou alguém da sua família enfrenta dificuldades para acessar esse medicamento, consultar um advogado especializado em Direito à Saúde é o melhor caminho para garantir esse direito.