A contratação de planos de saúde coletivos por adesão tem se tornado cada vez mais comum no Brasil. Contudo, o que muitos beneficiários desconhecem é que algumas operadoras e administradoras de benefícios utilizam indevidamente essa modalidade coletiva, oferecendo ao consumidor final um contrato que, na prática, deveria ser tratado como um plano individual ou familiar.
Essa prática, conhecida como “falso coletivo”, é irregular e pode ser combatida judicialmente.
Neste artigo, você entenderá o que caracteriza um plano de saúde como falso coletivo, quais os seus direitos diante dessa situação, e como buscar a conversão judicial do contrato para a modalidade individual, com base na Resolução Normativa nº 557/2022 da ANS e em decisões já proferidas pelo Poder Judiciário.
O que é um plano de saúde coletivo por adesão?
O plano coletivo por adesão é uma modalidade de contratação em que a cobertura assistencial é oferecida por meio de uma entidade de classe, associação ou sindicato.
Nesse modelo, o vínculo do beneficiário com a operadora se dá por meio da adesão a uma instituição representativa.
Esse formato foi originalmente criado para permitir acesso facilitado a planos com preços mais competitivos para grupos específicos, como advogados, professores ou estudantes. No entanto, a ANS exige que exista um vínculo legítimo e comprovado entre o contratante e a entidade representativa, o que nem sempre ocorre.
Quando o coletivo por adesão se torna um falso coletivo
O plano de saúde é considerado “falso coletivo” quando é oferecido como coletivo por adesão, mas o consumidor não possui qualquer vínculo real com a entidade contratante, sendo apenas uma formalidade para viabilizar a venda do plano.
De acordo com a ANS, são considerados falsos coletivos os contratos “compostos por indivíduos sem nenhum vínculo representativo com a entidade contratante”.
Na prática, esse tipo de contrato mascara um plano individual como se fosse coletivo, permitindo à operadora reajustes abusivos, rescisões unilaterais e outras condutas vedadas na modalidade individual.
A jurisprudência reconhece que essa prática é ilegal e abusiva, e tem acolhido pedidos de reconhecimento do vínculo direto e individual entre o beneficiário e a operadora, inclusive com a conversão judicial do contrato em plano individual.
Direitos do beneficiário em caso de plano falso coletivo
Com base na Resolução Normativa nº 557/2022 da ANS, especialmente em seus artigos 15 e 39, o beneficiário que não cumpre os requisitos legais de elegibilidade para o plano coletivo por adesão deve ser considerado como contratante direto de um plano individual ou familiar com a operadora, desde o início do contrato.
Segundo o artigo 15, §3º, a operadora e a administradora de benefícios têm o dever de comprovar o vínculo do beneficiário com a entidade contratante antes da assinatura do contrato. O não cumprimento dessa obrigação configura irregularidade contratual grave.
Assim, o consumidor tem direito a:
- Ter o plano reconhecido como individual judicialmente
- Evitar reajustes abusivos típicos de planos coletivos e ser restituído com relação aos valores pagos a mais nos últimos 03 anos (reajuste em planos individuais e familiares costumam ser muito menores)
- Impedir rescisão unilateral imotivada pela operadora
- Reaver valores pagos indevidamente
- Obter, se for o caso, indenização por danos morais
Como acionar a Justiça e converter o plano em individual
Ao identificar que o plano contratado é, na verdade, um falso coletivo, o beneficiário deve buscar orientação de um advogado especializado em Direito da Saúde para acionar judicialmente a operadora e a administradora do plano.
É possível ingressar com ação requerendo:
- O reconhecimento da nulidade da adesão coletiva simulada
- A constituição de vínculo direto individual com a operadora
- A manutenção das condições contratuais
- A devolução de reajustes abusivos e eventuais valores cobrados indevidamente
A jurisprudência brasileira tem se consolidado nesse sentido, especialmente nos casos em que o beneficiário jamais teve vínculo associativo real com a entidade contratante, como ocorre com supostas “federações estudantis” ou “associações genéricas”.
FAQ: dúvidas frequentes sobre falso coletivo
1. Todo plano coletivo por adesão é irregular?
Não. Apenas aqueles em que não há vínculo legítimo com a entidade contratante.
2. Posso entrar na Justiça mesmo após anos no plano?
Sim. A jurisprudência tem reconhecido o vínculo direto mesmo após anos de contrato, desde que o vício de origem seja comprovado.
3. O plano pode me excluir se eu processar?
A exclusão por represália é ilegal. Com liminar, é possível garantir a manutenção da cobertura.
4. Como saber se meu plano é falso coletivo?
Se você não tem vínculo real com a associação contratante e contratou o plano individualmente, sem pertencer a uma categoria representada, há indícios de irregularidade.
Conclusão
O uso de falsos planos coletivos é uma prática irregular e prejudicial ao consumidor. Muitos brasileiros pagam mais do que deveriam, sofrem com reajustes excessivos e vivem sob o risco de cancelamento sem justa causa, por contratos que deveriam ser tratados como planos individuais.
Se você está nessa situação, existe base legal e jurisprudência sólida para buscar judicialmente o reconhecimento do seu direito. E, mais do que isso, para garantir a proteção da sua saúde, da sua estabilidade financeira e da sua dignidade como consumidor.
Em casos como esse, contar com um advogado especializado em Direito da Saúde pode fazer toda a diferença para transformar uma relação contratual abusiva em um direito assegurado.
Erick Kobi é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla atuação na defesa dos direitos de pacientes em casos de negativas de cobertura por planos de saúde e acesso a medicamentos de alto custo pelo SUS. Fundador do escritório Kobi Advogados, é reconhecido por sua atuação estratégica e humanizada em ações judiciais que garantem o fornecimento de tratamentos, cirurgias e terapias negadas indevidamente.
