Os exames genéticos têm se tornado uma ferramenta essencial no diagnóstico e tratamento de diversas doenças, especialmente aquelas de origem hereditária ou complexa, como cânceres, doenças raras e problemas cardiovasculares. No entanto, muitos pacientes se perguntam se esses exames são cobertos pelos planos de saúde ou pelo Sistema Único de Saúde (SUS). 

Neste artigo, abordaremos os direitos dos pacientes em relação à cobertura de exames genéticos no Brasil, destacando o que a lei garante e como agir caso enfrente negativas de cobertura.

Confira agora!

O que são exames genéticos?

Os exames genéticos são testes laboratoriais que analisam o DNA de uma pessoa para identificar mutações ou alterações nos genes que possam estar relacionadas a doenças específicas. 

Esses exames são importantes para diagnósticos precoces, prevenção de doenças hereditárias, e até para orientar tratamentos personalizados, especialmente em casos de câncer, doenças raras e distúrbios genéticos.

Existem vários tipos de exames genéticos, como:

• Testes de predisposição genética: Usados para avaliar o risco de desenvolver certas doenças, como o câncer de mama hereditário (BRCA1 e BRCA2).
• Testes de diagnóstico: Para confirmar ou descartar a suspeita de uma doença genética.
• Testes de farmacogenética: Avaliam como o organismo de uma pessoa reage a certos medicamentos, ajudando a personalizar tratamentos.

Exames genéticos e os planos de saúde

O Rol da ANS e a cobertura obrigatória

No Brasil, os planos de saúde são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que define um rol de procedimentos obrigatórios. Esse rol, atualizado a cada dois anos, específica os tratamentos, exames e procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Atualmente, alguns exames genéticos já estão incluídos nesse rol, mas não todos.

Exames como o BRCA1 e BRCA2, que avaliam a predisposição ao câncer de mama e ovário hereditário, e o teste de fibrose cística em recém-nascidos, são exemplos de exames genéticos que os planos de saúde devem cobrir. 

No entanto, muitos outros testes genéticos podem não estar listados no rol da ANS, e essa limitação pode gerar confusão e negativas de cobertura pelos planos de saúde.

O que fazer em caso de Negativa?

Se o plano de saúde negar a cobertura de um exame genético essencial para o diagnóstico ou tratamento de uma doença, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir seus direitos. Mesmo que o exame não esteja incluído no rol da ANS, a jurisprudência brasileira tem sido favorável aos pacientes em muitos casos. 

O direito à saúde, garantido pela Constituição, é frequentemente interpretado de forma a prevalecer sobre limitações administrativas de cobertura.

Para garantir a cobertura, é importante que o paciente tenha:

• Prescrição médica que justifique a necessidade do exame.
• Laudos e relatórios que comprovem a relevância do exame genético no contexto do tratamento ou diagnóstico.
• Negativa por escrito do plano de saúde, que será necessária para embasar um eventual processo judicial.

Exames genéticos pelo SUS

O Sistema Único de Saúde (SUS) também oferece cobertura para alguns exames genéticos, principalmente para o diagnóstico de doenças raras e condições hereditárias graves. No entanto, assim como nos planos de saúde, não são todos os exames genéticos que estão disponíveis pelo SUS. 

O acesso aos exames genéticos pelo sistema público geralmente é mais limitado e pode variar de acordo com a região e a complexidade do exame solicitado.

Como acessar exames genéticos pelo SUS?

Para obter a cobertura de um exame genético pelo SUS, o paciente deve seguir os passos abaixo:

1. Consulta com um médico do SUS: O primeiro passo é agendar uma consulta com um médico especialista (geralmente um geneticista, oncologista ou hematologista), que avaliará a necessidade do exame.
2. Encaminhamento: O médico poderá solicitar o exame genético, que será avaliado conforme os protocolos clínicos do SUS.
3. Acesso ao exame: Se o exame for autorizado, ele será realizado em laboratórios especializados credenciados pelo SUS. Em muitos casos, exames de alta complexidade são encaminhados a centros de referência.

Caso o exame não seja oferecido pelo SUS, o paciente pode entrar com uma ação judicial para pleitear o direito ao exame, especialmente se for comprovado que ele é essencial para o diagnóstico ou tratamento da doença.

Seus direitos e ações legais

A cobertura de exames genéticos, tanto pelos planos de saúde quanto pelo SUS, é uma questão que muitas vezes exige uma abordagem legal. Felizmente, a Justiça brasileira tem se mostrado favorável ao acesso a exames genéticos essenciais, reconhecendo que o direito à saúde é garantido pela Constituição Federal.

Como recorrer à Justiça?

Para garantir o acesso a exames genéticos negados pelo plano de saúde ou pelo SUS, o paciente pode tomar as seguintes medidas:

1. Buscar um advogado especializado em direito à saúde: Um advogado com experiência na área pode orientar sobre como proceder em caso de negativa de cobertura.
2. Reunir documentos médicos: É essencial que o paciente tenha em mãos a prescrição médica que justifique a necessidade do exame, relatórios que comprovem sua importância, e a negativa formal do plano de saúde ou do SUS.
3. Ação Judicial: Se não for possível resolver administrativamente, o advogado poderá ajuizar uma ação para garantir o acesso ao exame. Em casos urgentes, pode ser solicitado um pedido de liminar, que é uma decisão rápida da Justiça para garantir o tratamento imediato.

Decisões judiciais favoráveis

Diversas decisões judiciais em todo o Brasil têm garantido aos pacientes o direito de realizar exames genéticos, mesmo quando não estão incluídos no rol da ANS. Os tribunais entendem que, ao demonstrar a necessidade do exame para a preservação da vida ou tratamento da doença, os planos de saúde e o SUS devem garantir o acesso ao procedimento.

Os exames genéticos são ferramentas cada vez mais importantes no diagnóstico e tratamento de diversas doenças, e todos os pacientes têm o direito de acesso a esses testes quando necessário. 

Embora a cobertura pelos planos de saúde e pelo SUS ainda tenha limitações, a legislação brasileira e decisões judiciais têm reforçado o direito à saúde, permitindo que muitos pacientes obtenham o exame genético que precisam.

Se você está enfrentando dificuldades para obter a cobertura de exames genéticos pelo seu plano de saúde ou pelo SUS, é fundamental buscar orientação jurídica especializada. 

A equipe da Kobi Advogados está à disposição para ajudar você a garantir seus direitos e acessar o tratamento necessário.