Além de lidar com uma das palavras mais temidas em diagnósticos, os pacientes que recebem a notícia de câncer ainda precisam encarar o alto custo da medicação e tratamento como parte dos novos desafios que se apresentam. 

Mais especificamente, pacientes com determinados tipos de leucemia enfrentam o dilema de depositar suas esperanças de cura em um medicamento de altíssimo custo, o Venclexta®, nome comercial do princípio ativo Venetoclax.

Podendo custar até R$ 63 mil por caixa, dependendo da dosagem, o Venclexta deve ser fornecido pelo plano de saúde se o médico julgar e indicar o medicamento como melhor forma de tratamento para o paciente. 

Apesar das negativas recorrentes das operadoras, o Venclexta possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) conforme prevê a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/98), para a cobertura obrigatória. Ademais, o fármaco está incluso no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde 2021.

Portanto, a recusa ao fornecimento deste medicamento pelos planos de saúde é considerada abusiva e pode ser contestada na Justiça. 

Saiba o que fazer caso o pedido do Venclexta seja negado, a seguir.

Qual o diferencial do Venclexta no tratamento da leucemia?

O Venclexta® (Venetoclax) é indicado para tratar Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) em pacientes adultos que receberam tratamento prévio com outras terapias, mas apresentaram recaída ou resistência, e Leucemia Mieloide Aguda (LMA) em pacientes recém diagnosticados e que são inelegíveis para quimioterapia intensiva.

Juntas, elas representam 66% dos 12 tipos de leucemias existentes e ambas são prevalentes em idosos.

O medicamento funciona como um inibidor da célula de linfoma B (BCL-2), uma proteína que ajuda as células cancerosas a sobreviverem. Ao bloquear essa proteína, o Venclexta reduz o número de células cancerosas e retarda o agravamento da doença.

Por ser mais específica, inibindo seletivamente a função da proteína BCL-2, a droga age de forma diferente e causa menos efeitos colaterais, quando comparada à quimioterapia. Tratamentos como esse, mais específicos, menos invasivos e alternativos à quimioterapia são considerados o futuro no tratamento da leucemia. 

O Venclexta também pode ser indicado para outros tratamentos, como da Síndrome Mielodisplásica – um grupo de distúrbios causados geralmente em resposta a tratamentos contra o câncer – como uma terapia off-label (fora da bula). E sim, mesmo nestes casos, o entendimento da Justiça tem sido favorável à cobertura do medicamento pelos planos de saúde, sempre que indicado pelo médico.

Como conseguir a cobertura do Venclexta pelo plano de saúde

Havendo uma indicação expressa do médico, justificando a necessidade de uso do medicamento Venclexta ou de qualquer outro medicamento, é dever do plano de saúde garantir a cobertura e fornecimento da medicação bem como do tratamento do câncer.

Sendo assim, o processo de solicitação começa com um laudo médico detalhado, constando a situação do paciente, tratamentos anteriores a que foi submetido e justificativa da prescrição do Venclexta. Em seguida, basta o conveniado entrar com um pedido de cobertura e aguardar a resposta do plano.

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma ação judicial.

Porque os planos de saúde negam a cobertura do Venclexta?

Sabendo da importância de entender o processo para o paciente acessar mais rapidamente e com menos complexidade o tratamento com Venclexta, é fundamental entender como funcionam as operadoras de planos de saúde e o que a Justiça considera em casos de negativa do medicamento.

Comumente os planos de saúde argumentam que não são obrigadas a pagar procedimentos fora do rol da ANS. No caso do Venclexta, a agência reguladora incluiu o medicamento em sua lista de referência de cobertura apenas para alguns casos específicos, sendo estes:

• LMA: Leucemia mielóide aguda: em combinação com um agente hipometilante ou em combinação com Citarabina em baixa dose, para o tratamento de pacientes recém-diagnosticados com LMA e que são inelegíveis para quimioterapia intensiva.
• LLC: Leucemia linfocítica crônica: Em combinação com Rituximabe, para o tratamento da leucemia linfocítica crônica (LLC) em pacientes que tenham recebido pelo menos uma terapia prévia.
• LLC: Leucemia linfocítica crônica: em combinação com obinutuzumabe, para pacientes adultos com leucemia linfocítica crônica (LLC) em primeira linha de tratamento.

Por isso, quando o paciente não se enquadra dentro destas especificações, o plano de saúde se recusa a custear o medicamento. 

A jurisprudência, por sua vez, estabelece que a ausência de um procedimento no rol da ANS não impede que o usuário o reivindique, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura de procedimento cujo tratamento da doença está previsto contratualmente.

Nesses casos, a indicação médica sempre prevalecerá ao entendimento das operadoras.

Ingressando com ação judicial contra o plano de saúde

Em caso de negativa de cobertura do plano, o paciente oncológico pode obter a autorização imediata do tratamento por Venclexta pelo plano de saúde através de uma liminar. 

O primeiro passo requer a coleta de todos os documentos essenciais para apresentar e sustentar os fatos diante do Poder Judiciário. 

Entre esses documentos, é importante ter em mãos o registro fornecido pelo plano de saúde que justifique a negativa de cobertura do medicamento. Por isso, lembre-se de solicitar a negativa formalizada e justificada por escrito.

Junto com a prescrição médica e os principais documentos pessoais, incluindo os últimos comprovantes de pagamento da mensalidade (em caso de convênio coletivo empresarial, não é necessário), é aconselhável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde, que poderá analisar mais profundamente o caso e determinar as ações adequadas a serem tomadas.

Ao precisar de ajuda judicial com planos de saúde, conte com a Kobi Advogados, um escritório que se dedica exclusivamente à área da saúde, com sedes nos estados de São Paulo e Espírito Santo, contando com atendimento predominantemente online em todo o território nacional, na defesa dos direitos dos pacientes.