O Transtorno do Espectro Autista (TEA) afeta milhões de pessoas no Brasil e no mundo. Com o aumento dos diagnósticos e a diversidade de sintomas, muitos familiares e pacientes buscam tratamentos que possam ajudar a melhorar a qualidade de vida. Nos últimos anos, surgiram tratamentos experimentais para autismo, que prometem avanços no desenvolvimento e no comportamento de crianças e adultos com TEA. 

No entanto, a questão que surge é: quando o SUS ou o plano de saúde deve cobrir esses tratamentos? Este artigo abordará os direitos garantidos por lei no Brasil e explicará em quais situações esses tratamentos podem ser cobertos. Confira!

O que são tratamentos experimentais para o autismo?

Os tratamentos experimentais são aqueles que ainda não têm comprovação científica completa, mas estão em fase de testes ou com resultados preliminares que sugerem benefícios. No caso do autismo, há uma variedade de abordagens experimentais que são pesquisadas por cientistas e clínicas ao redor do mundo.

Entre os principais tratamentos experimentais para o autismo, incluem-se:

• Terapias baseadas em células-tronco: Essas terapias visam melhorar o desenvolvimento neurológico e comportamental em pessoas com autismo.
• Tratamentos com medicações específicas: Algumas drogas estão sendo testadas para tratar sintomas específicos do autismo, como dificuldades de comunicação, agressividade e hiperatividade.
• Terapias genéticas: Pesquisadores estão explorando modificações genéticas que possam aliviar os sintomas do autismo, especialmente em casos com causas genéticas conhecidas.
• Estímulos cerebrais: A estimulação magnética transcraniana (EMT) é um exemplo de terapia experimental que visa alterar a atividade cerebral em pessoas com TEA.

Embora esses tratamentos ofereçam esperança para muitas famílias, eles ainda não são amplamente aceitos ou comprovados. O debate sobre sua cobertura por parte do Sistema Único de Saúde (SUS) e dos planos de saúde é cada vez mais relevante.

Quando o SUS deve cobrir tratamentos experimentais para autismo?

O SUS tem um papel fundamental em garantir o acesso à saúde de todos os brasileiros, mas a cobertura de tratamentos experimentais segue regras específicas. Em regra, o SUS oferece tratamentos com eficácia comprovada e que estejam listados nos protocolos clínicos e nas diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde.

Exceções e possibilidade de cobertura

Existem, no entanto, exceções em que o SUS pode ser obrigado a fornecer tratamentos experimentais, como em casos onde:

• O paciente não responde aos tratamentos tradicionais disponíveis.
• Não existe outro tratamento eficaz disponível para o quadro clínico da pessoa.
• O tratamento experimental já apresenta evidências iniciais de eficácia e segurança, ainda que não tenha sido incorporado oficialmente ao rol de tratamentos do SUS.

Nesses casos, o paciente ou sua família pode solicitar o tratamento através de mandados de segurança ou ações judiciais, argumentando que o direito à saúde está sendo violado. Muitas decisões judiciais obrigam o SUS a fornecer tratamentos experimentais para autismo, especialmente quando o tratamento pode melhorar significativamente a qualidade de vida do paciente e quando há suporte médico para a solicitação.

Como solicitar um tratamento experimental pelo SUS

Se você acredita que o tratamento experimental é a melhor opção para o paciente com TEA, siga estas etapas:

1. Consulta com especialista: O primeiro passo é consultar um médico especialista em autismo que possa avaliar o quadro clínico do paciente e emitir um laudo recomendando o tratamento experimental.
2. Solicitação formal ao SUS: Com o laudo médico em mãos, a família pode formalizar um pedido ao SUS para a inclusão do tratamento. Se o pedido for negado, é possível recorrer.
3. Ação judicial: Caso a resposta seja negativa ou o SUS não forneça o tratamento, os familiares podem entrar com uma ação judicial, buscando garantir o tratamento com base no direito à saúde assegurado pela Constituição Federal.

Cobertura de tratamentos experimentais para autismo pelos planos de saúde

Os planos de saúde também enfrentam a questão de cobrir ou não tratamentos experimentais para autismo. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula os planos de saúde e estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define os tratamentos e procedimentos obrigatórios que os planos de saúde devem cobrir. No entanto, tratamentos experimentais geralmente não estão incluídos nesse rol.

Negativa de cobertura e como recorrer

Se um plano de saúde negar a cobertura de um tratamento experimental, alegando que ele não está no rol da ANS, a família ainda pode recorrer dessa decisão. A negativa de cobertura não é definitiva, e existem diversos precedentes jurídicos que favorecem o fornecimento de tratamentos experimentais, especialmente quando a recomendação médica é clara e o tratamento pode trazer benefícios reais ao paciente.

Os passos para recorrer de uma negativa incluem:

1. Recurso administrativo no plano de saúde: O primeiro passo é enviar um recurso ao plano de saúde, solicitando uma revisão da decisão com base no laudo médico que justifique o tratamento experimental.
2. Reclamação na ANS: Se o recurso não for aceito, a família pode registrar uma reclamação diretamente na ANS, que tem a função de fiscalizar os planos de saúde e garantir que os direitos dos beneficiários sejam respeitados.
3. Ação judicial: Em muitos casos, a Justiça decide a favor dos pacientes com autismo, obrigando o plano de saúde a fornecer tratamentos experimentais, com base na necessidade médica e na garantia constitucional do direito à saúde.

Jurisprudência favorável ao tratamento de autismo

Os tribunais brasileiros têm uma série de decisões favoráveis à cobertura de tratamentos experimentais, especialmente quando está em jogo a qualidade de vida de uma criança ou adulto com autismo. Em muitos casos, os juízes têm considerado o laudo médico como argumento principal para obrigar os planos de saúde a custear tratamentos que ainda não estão amplamente disponíveis ou regulamentados.

Essas decisões são baseadas no princípio de que o direito à saúde deve prevalecer sobre limitações burocráticas e financeiras. Portanto, se houver recomendação médica e evidências de que o tratamento experimental pode ser eficaz, é possível recorrer à Justiça para garantir o tratamento.

Direitos garantidos por Lei para pacientes com autismo

O Brasil tem avançado na proteção dos direitos de pessoas com autismo. A Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015) garante uma série de direitos para pessoas com deficiências, incluindo o autismo, assegurando o acesso ao atendimento médico adequado.

Além disso, a Lei Berenice Piana (Lei 12.764/2012) institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Essa lei estabelece que pessoas com autismo devem ter acesso a tratamentos de saúde, incluindo terapias, sem discriminação ou exclusão.

Essas leis são fundamentais para embasar pedidos judiciais de cobertura de tratamentos experimentais, seja pelo SUS ou pelos planos de saúde, garantindo que pessoas com autismo tenham acesso a todos os recursos necessários para melhorar sua condição.

Os tratamentos experimentais para autismo podem oferecer novas esperanças para pessoas com TEA e suas famílias, mas o acesso a esses tratamentos nem sempre é simples. Tanto o SUS quanto os planos de saúde têm a obrigação de fornecer tratamentos que garantam a saúde e o bem-estar dos pacientes, e em muitos casos, os tratamentos experimentais são necessários para isso.

Se o tratamento for negado, é importante conhecer os seus direitos e recorrer, seja através de recursos administrativos ou ações judiciais. A equipe da Kobi Advogados está à disposição para orientar e ajudar famílias a garantir o acesso a tratamentos essenciais, mesmo que ainda sejam considerados experimentais, assegurando que os direitos à saúde sejam respeitados.