TDAH: terapias não são exclusivas para quem tem autismo

Terapias como fonoaudiologia, psicoterapia, terapia ocupacional, psicopedagogia e ABA são frequentemente associadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). No entanto, um equívoco comum, inclusive por parte dos próprios planos de saúde, é o de que essas terapias seriam exclusivas para quem possui diagnóstico de autismo. 

Isso não é verdade do ponto de vista legal, médico e judicial.

Neste artigo, você vai entender por que qualquer paciente com prescrição médica fundamentada tem direito às terapias, mesmo sem diagnóstico de autismo, e o que fazer em caso de negativa abusiva do plano de saúde.

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O que a lei diz sobre cobertura de terapias

É garantida a cobertura de diversas terapias para pessoas com TEA, conforme indicação médica. A partir disso, muitas operadoras passaram a associar — erroneamente — a liberação das terapias exclusivamente à presença do CID de autismo (F84.0 ou 6A02.0).

O que a lei e a regulamentação da ANS realmente exigem é que:

• Haja prescrição médica ou de profissional habilitado
• O tratamento esteja clinicamente justificado
• O procedimento esteja incluído no rol de coberturas obrigatórias da ANS, ou caso não esteja no rol, que haja comprovação da sua eficácia científica

Ou seja, a cobertura das terapias não depende do diagnóstico de autismo, mas sim da necessidade terapêutica comprovada. 

Qualquer criança ou adulto com TDAH, dislexia, atraso na fala, transtornos motores, distúrbios de aprendizagem ou outros quadros comportamentais também têm direito, se houver laudo clínico que fundamente a indicação.

Quando o plano age de forma ilegal

É cada vez mais comum receber relatos como:

• “Meu filho tem TDAH e o plano negou a fonoaudiologia porque ele não tem autismo”
• “A terapia ABA só foi liberada quando colocamos o CID do TEA”
• “A psicopedagogia foi negada porque não há diagnóstico fechado”

Essas recusas são abusivas e contrariam o Código de Defesa do Consumidor, além da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou entendimento de que a prescrição médica deve prevalecer sobre o rol da ANS ou interpretações administrativas dos planos.

Quais terapias podem ser solicitadas, mesmo sem TEA

A seguir, listamos algumas terapias que devem ser fornecidas pelo plano de saúde, mesmo na ausência de diagnóstico de autismo, desde que haja recomendação clínica:

• Fonoaudiologia: para atrasos na fala, dislalia, disfagia, dificuldades de comunicação, entre outros
• Terapia ocupacional: indicada para transtornos sensoriais, coordenação motora, dificuldades escolares ou de autonomia
• Psicopedagogia: utilizada em casos de dificuldades de aprendizagem, dislexia, TDAH
• Psicoterapia: recomendada para ansiedade, depressão, dificuldades emocionais, entre outros
• ABA (Análise do Comportamento Aplicada): pode ser indicada fora do contexto do autismo, sempre que houver distúrbios comportamentais

Não é necessário diagnóstico fechado para ter acesso às terapias

Muitos pacientes estão em fase de avaliação diagnóstica, o que pode levar meses ou até anos. Durante esse período, a criança ou o adulto já pode (e deve) receber apoio terapêutico.

Exigir que o paciente apresente um CID fechado para ter acesso ao tratamento é uma violação ao direito à saúde e à prevenção de agravamentos clínicos.

Além disso, essa prática pode ser considerada discriminatória, já que nega atendimento com base na ausência de um rótulo diagnóstico.

Como agir em caso de negativa

Caso o plano de saúde se recuse a liberar as sessões terapêuticas, siga estes passos:

1. Solicite a negativa por escrito, com protocolo e justificativa: entre em contato com a operadora e peça que a recusa seja formalizada por e-mail ou carta, com protocolo de atendimento e a justificativa detalhada da negativa. A recusa verbal não tem valor jurídico. Caso se neguem a fornecer o documento, anote o número do protocolo e registre o ocorrido.
2. Reúna a prescrição médica ou laudo profissional: É fundamental apresentar laudo médico, que justifique a necessidade das terapias. 
3. Junte documentos pessoais e do plano de saúde: organize toda a documentação necessária para a ação judicial (RG e CPF do paciente (ou certidão de nascimento, se for menor de idade), cartão do plano de saúde, comprovante de pagamento do plano, cópia da carteirinha e contrato do plano e comprovante de residência).
4. Procure um advogado especialista em Direito à Saúde: esse tipo de caso exige atuação estratégica, conhecimento técnico e agilidade. Um advogado especializado poderá ingressar com uma ação judicial com pedido liminar, exigindo o fornecimento imediato das terapias. 

Perguntas frequentes (FAQ)

1. Tenho TDAH. Posso ter direito às terapias?
Sim. O plano deve cobrir desde que haja prescrição médica. O direito não é exclusivo de quem tem autismo.

2. A terapia ABA pode ser usada fora do autismo?
Sim. Ela é eficaz também para distúrbios comportamentais, dificuldades de adaptação social e outras condições.

3. Preciso de laudo com CID para conseguir as sessões?
Não. A exigência do CID não está prevista na legislação. O laudo médico já é suficiente.

4. A negativa pode ser revertida na Justiça?
Sim. Há diversas decisões favoráveis obrigando a liberação de terapias para pacientes com TDAH, dislexia e outros quadros.

5. O plano pode limitar o número de sessões?
Não. O limite deve seguir a indicação médica, e não uma regra administrativa do plano.

Conclusão

As terapias multidisciplinares são essenciais para o desenvolvimento e bem-estar de milhares de pessoas — e não devem ser limitadas ao diagnóstico de autismo. O direito ao tratamento se baseia na necessidade clínica e na prescrição médica, não em rótulos.

Se você ou alguém da sua família teve tratamento negado por não possuir o CID do TEA, procure um advogado especializado. A Justiça tem garantido esse direito com decisões rápidas e eficazes.