Milhares de brasileiros convivem com níveis elevados de colesterol, mesmo após anos de uso contínuo de estatinas e mudanças no estilo de vida. Essa condição, conhecida como hipercolesterolemia resistente ao tratamento convencional, aumenta significativamente o risco de infarto, AVC e outras doenças cardiovasculares graves.
Para esses casos, medicamentos de última geração como o Repatha (Evolocumabe) oferecem uma alternativa mais eficaz e segura. Aprovado pela Anvisa e recomendado por cardiologistas em todo o país, o Repatha já demonstrou, em estudos clínicos, sua capacidade de reduzir drasticamente os níveis de LDL (colesterol “ruim”), contribuindo para a prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes de alto risco.
No entanto, o alto custo do tratamento — que pode ultrapassar R$ 2 mil por mês — torna inviável o acesso para grande parte da população, levando muitos pacientes a buscarem esse medicamento por meio do plano de saúde.
Mas o plano é obrigado a fornecer o Repatha? A recusa é legal? O que fazer em caso de negativa? Neste artigo, você encontra respostas atualizadas e fundamentadas em decisões judiciais e na legislação vigente.
O que é o Repatha e para que ele é indicado
O Repatha é um medicamento biológico inibidor da PCSK9, indicado para pacientes com hipercolesterolemia familiar heterozigótica (HFHe) ou doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, quando o controle do colesterol não é alcançado com estatinas e outras medidas convencionais.
É administrado por injeção subcutânea, com efeito potente na redução do LDL. O medicamento tem registro na Anvisa e é prescrito com frequência por cardiologistas, principalmente em casos com risco iminente de eventos cardiovasculares.
O Repatha está no Rol da ANS?
Não. Até o momento, o Repatha (Evolocumabe) não foi incorporado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Isso significa que não há previsão expressa de cobertura obrigatória administrativa pelas operadoras de planos de saúde.
No entanto, o fato de não estar no rol não impede a cobertura via judicial. Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do Tema 1.082, firmou o entendimento de que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, e não taxativo. Ou seja, a ausência de um tratamento no rol não autoriza, por si só, a negativa de cobertura, desde que estejam preenchidos os seguintes requisitos:
- Indicação por médico assistente
- Existência de comprovação científica sobre a eficácia
- Ausência de substituto terapêutico listado no rol da ANS
Dessa forma, mesmo não constando no rol, o plano de saúde pode ser obrigado judicialmente a fornecer o Repatha, quando houver prescrição médica fundamentada e necessidade clínica comprovada.
Quando o plano de saúde é obrigado a fornecer o Evolocumabe
O plano de saúde não pode interferir na conduta médica nem recusar um medicamento aprovado pela Anvisa quando houver:
- Prescrição fundamentada do médico assistente
- Indicação clínica compatível com o quadro do paciente
- Falta de alternativas eficazes já tentadas
Casos mais comuns em que o Repatha é indicado:
- Hipercolesterolemia familiar heterozigótica (HFHe)
- Doença cardiovascular aterosclerótica já diagnosticada
- Falha terapêutica com estatinas em dose máxima tolerada
- Intolerância grave ou contraindicação às estatinas
Se o plano se recusar a fornecer o medicamento alegando que ele “não está no rol” ou “não consta no contrato”, essa negativa pode ser considerada abusiva e ilegal, à luz do Código de Defesa do Consumidor e do entendimento consolidado pelo STJ.
O que fazer se o plano negar o medicamento
Se o plano de saúde recusar o fornecimento do Repatha, é essencial seguir os seguintes passos:
- Solicite a negativa por escrito, com a justificativa formal da operadora
- Reúna a documentação médica, como:
- Prescrição do Repatha
- Relatório médico detalhado
- Exames laboratoriais
- Histórico de tentativas terapêuticas anteriores
- Consulte um advogado especializado em Direito da Saúde para avaliar o caso e ingressar com ação judicial com pedido de liminar, solicitando a liberação imediata do tratamento
Na maioria dos casos, a Justiça tem concedido liminares em 48 a 72 horas, obrigando o plano a fornecer o medicamento, especialmente quando há risco cardiovascular iminente.
Perguntas frequentes (FAQ)
1. O plano de saúde é obrigado a fornecer o Repatha, mesmo fora do rol da ANS?
Sim. Com base no Tema 1.082 do STJ, o plano pode ser obrigado judicialmente, desde que haja prescrição médica e ausência de alternativa terapêutica adequada.
2. É necessário ter uma negativa formal para entrar com a ação?
Sim. A negativa deve ser documentada. Pode ser um e-mail, carta da operadora ou até gravação de ligação, se houver recusa em emitir documento.
3. O Repatha pode ser substituído por outro medicamento mais barato?
Não, se o médico justificar que não há equivalência terapêutica. A operadora não pode impor substituição sem autorização médica.
4. Quanto tempo leva para conseguir a liminar?
Em geral, 48 a 72 horas, dependendo da urgência médica e da comarca.
5. A negativa pode gerar indenização por danos morais?
Sim. Se houver agravamento do quadro ou risco à vida pela recusa indevida, é possível pleitear indenização.
Conclusão
Embora o Repatha ainda não esteja no rol da ANS, os pacientes têm respaldo jurídico para exigir sua cobertura quando houver prescrição fundamentada e risco à saúde. A ausência no rol não é justificativa legal suficiente para a negativa, conforme entendimento do STJ.
Negativas baseadas em burocracia contratual, custo elevado ou ausência do rol podem ser revertidas judicialmente com base no direito à saúde, previsto na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência recente.
A melhor forma de garantir esse direito é com o apoio de um advogado especialista em Direito da Saúde, que poderá conduzir o processo de forma segura, ágil e eficiente. A saúde não pode esperar — e a Justiça está ao lado do paciente.
