O reajuste por sinistralidade é uma prática comum adotada por operadoras de planos de saúde, especialmente em contratos coletivos empresariais ou por adesão. Apesar de legalmente permitida, essa modalidade de aumento pode ser questionada quando aplicada de forma abusiva ou sem a devida transparência.

Em 2024, cerca de 300 mil ações judiciais referentes a planos de saúde foram ajuizadas, comprovando a frequência dessa prática contestatória. 

Segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), entre as demandas judiciais relacionadas à saúde suplementar, 42,9% são julgadas procedentes, evidenciando que o Judiciário reconhece com frequência a abusividade de cobranças ou reajustes.

Neste artigo, você vai entender o que é o reajuste por sinistralidade, em quais situações ele pode ser contestado na Justiça, como identificar abusos e quais são os seus direitos como consumidor.

Índice

• O que é reajuste por sinistralidade?
• Quando o reajuste por sinistralidade é abusivo?
• Quais são os direitos do consumidor nesse tipo de reajuste?
• O que diz a jurisprudência sobre o tema?
• Como agir diante de um reajuste abusivo?

O que é reajuste por sinistralidade?

O reajuste por sinistralidade ocorre quando a operadora do plano de saúde aumenta o valor da mensalidade com base no índice de utilização dos serviços pelos beneficiários. Em outras palavras, quanto mais exames, internações, consultas ou procedimentos forem utilizados por um grupo de segurados, maior tende a ser o percentual de reajuste aplicado no contrato.

Relatórios também indicam que os reajustes em contratos coletivos podem chegar a 20–30% ao ano, enquanto nos planos individuais ou familiares, o teto da ANS gira em torno de 6–9%. 

Essa disparidade torna ainda mais importante a análise cuidadosa dos reajustes aplicados e a busca de orientação jurídica especializada para evitar cobranças indevidas.

Esse tipo de reajuste é mais comum em contratos coletivos, principalmente empresariais ou por adesão, que não são regulados diretamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em relação aos percentuais máximos de reajuste — diferentemente dos planos individuais ou familiares, que possuem limites definidos anualmente.

Apesar de ser uma prática autorizada, ela deve obedecer aos princípios da boa-fé, da transparência e da proporcionalidade.

Quando o reajuste por sinistralidade é abusivo?

O reajuste é considerado abusivo quando:

• É aplicado sem justificativa técnica ou sem apresentação de relatório detalhado de sinistralidade.
• O percentual de aumento é desproporcional à média do mercado ou ao uso real do plano.
• O consumidor não é previamente informado de forma clara e objetiva sobre os critérios utilizados para o reajuste.
• Há indícios de que a operadora usa a sinistralidade como pretexto para inviabilizar a continuidade do contrato, sobretudo em casos de beneficiários com doenças graves ou de alto custo.

De acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC), cláusulas que estabeleçam vantagens excessivas ao fornecedor ou que coloquem o consumidor em desvantagem são consideradas nulas. Assim, reajustes desproporcionais ou sem fundamentação podem ser contestados judicialmente.

Além disso, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) estabelece que os contratos devem garantir a transparência e o equilíbrio econômico-financeiro entre as partes. A jurisprudência já reconhece que o aumento baseado em critérios obscuros ou desproporcionais fere esses princípios.

Quais são os direitos do consumidor nesse tipo de reajuste?

Os consumidores têm o direito de receber informações claras, completas e acessíveis sobre os critérios e justificativas para o reajuste por sinistralidade. A operadora deve apresentar:

• Relatórios atuariais ou demonstrativos que comprovem o aumento da sinistralidade do grupo.
• Cálculo detalhado que leve em consideração o histórico do contrato e os parâmetros técnicos adotados.
• Comunicação prévia ao reajuste, com prazo hábil para análise e contestação.

Caso o consumidor identifique irregularidades, é possível recorrer à ANS, ao Procon e ao Poder Judiciário para suspender ou reduzir o reajuste.

Como agir diante de um reajuste abusivo?

Se você foi surpreendido com um aumento elevado no valor do seu plano de saúde, especialmente por sinistralidade, siga estes passos:

1. Solicite formalmente à operadora o detalhamento do reajuste aplicado.
2. Guarde a documentação enviada, incluindo o comunicado de reajuste, boletos e contrato.
3. Registre reclamação na ANS ou no Procon, caso a justificativa não seja suficiente.
4. Procure orientação jurídica especializada para ingressar com uma ação judicial.

A via judicial permite pedir a revisão do reajuste, a devolução dos valores pagos a mais e até a condenação por danos morais, quando comprovado o abuso.

FAQ

Quais planos estão sujeitos a esse tipo de reajuste?
Contratos coletivos empresariais ou por adesão são os principais atingidos, pois não têm limite de reajuste fixado pela ANS.

Posso recorrer à Justiça se discordar do reajuste?
Sim. É possível ingressar com ação judicial pedindo a suspensão ou redução do reajuste, desde que comprovada a abusividade.

Tenho direito à devolução dos valores pagos a mais?
Se o reajuste for considerado abusivo pela Justiça, o consumidor pode ter direito à restituição dos valores pagos indevidamente, com correção monetária.

Como saber se o percentual aplicado está abusivo?
Compare com o histórico do plano, pesquise a média de reajustes no mercado e solicite o relatório de sinistralidade da operadora. Caso o percentual seja muito acima da média e sem justificativa, pode ser considerado abusivo.

Conclusão

O reajuste por sinistralidade é um tema técnico, mas de extrema relevância para consumidores que enfrentam aumentos inesperados nos planos de saúde. Embora previsto em contrato, o aumento deve seguir regras de transparência e proporcionalidade, respeitando o direito à informação e à continuidade do tratamento médico.

A boa notícia é que o Judiciário tem se mostrado sensível a essas práticas, acolhendo ações que visam à correção dos reajustes indevidos. Se você foi vítima de um aumento desproporcional, busque orientação jurídica e conheça seus direitos. 

A Kobi Advogados está à disposição para defender os interesses dos consumidores e assegurar o acesso justo à saúde privada.