Nos últimos anos, cresceu significativamente o número de crianças e adultos diagnosticados com transtorno do espectro autista (TEA) no Brasil. Esse avanço trouxe também o aumento da demanda por tratamentos contínuos, como terapia ocupacional, psicoterapia, psicopedagogia, fonoaudiologia e acompanhamento com neurologista.
No entanto, muitos beneficiários de planos de saúde se deparam com negativas de cobertura, especialmente quando o pedido não menciona o CID (Código Internacional de Doenças) correspondente ao autismo.
Mas essa negativa é legal?
Neste artigo, você entenderá se o plano de saúde pode negar cobertura de terapias com base na ausência do CID, quais são os direitos garantidos por lei às pessoas com autismo, e como agir juridicamente diante de recusas indevidas.
Entenda agora!
Entenda o que é o CID e quando ele é necessário
O CID (Classificação Internacional de Doenças) é um código utilizado mundialmente para identificar e classificar doenças e condições de saúde. No caso do autismo, os códigos mais comuns são o F84.0 (CID-10) e o 6A02.0 (CID-11).
Embora o CID ajude a facilitar a comunicação entre médicos, planos e hospitais, não existe exigência legal para que ele esteja presente no pedido médico como condição obrigatória para autorizar terapias – apesar de ajudar muito no processo.
O que mais importa de fato é a existência de uma prescrição médica fundamentada, com indicação clara da necessidade terapêutica.
Planos não podem exigir diagnóstico fechado de autismo
Uma das principais dúvidas dos beneficiários é: “Se meu filho está em avaliação, sem diagnóstico fechado, ele tem direito às terapias?”. E a resposta é sim.
A legislação garante que a cobertura das terapias deve se basear na prescrição médica e não exclusivamente no diagnóstico. A fase diagnóstica também exige cuidado multidisciplinar e, portanto, não pode ser excluída do direito ao tratamento.
Além disso, o plano de saúde não pode condicionar a autorização das terapias apenas para casos com diagnóstico de autismo. Essa prática é ilegal e desrespeita o princípio da equidade e da proteção à saúde.
Terapias não são exclusivas para quem tem autismo
Outro ponto importante: terapias como fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional não são exclusivas para pessoas com TEA. Elas também são indicadas, por exemplo, para quem tem TDAH, dislexia, transtornos de fala, dificuldades motoras e outras condições neurológicas ou comportamentais.
Portanto, se houver prescrição médica clara, mesmo que o paciente não tenha autismo, o plano é obrigado a cobrir o tratamento, independentemente do diagnóstico específico.
Negar cobertura com base nessa justificativa é prática abusiva e pode ser contestada judicialmente com altas chances de sucesso.
O que diz a legislação sobre a cobertura de terapias
A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento
O texto dispõe que para a cobertura dos procedimentos, os planos de saúde devem oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Mas é importante reforçar: essas terapias não são exclusivas do TEA. O que justifica a cobertura é a necessidade clínica, não o CID.
A negativa por ausência de CID é abusiva?
Sim. Quando há um relatório médico com justificativa técnica, a ausência do CID não pode ser usada como motivo para negar o atendimento. Essa prática é considerada abusiva e ilegal com base no:
- Código de Defesa do Consumidor (CDC) – artigos 6º e 14
- Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98)
- Princípios constitucionais do direito à saúde e à dignidade humana
Inclusive, o STJ já decidiu que o relatório médico tem peso maior do que o rol da ANS, especialmente em casos de prescrição fundamentada.
O que fazer se o plano negar por falta de CID
Caso o plano negue o atendimento, siga os seguintes passos:
- Solicite a negativa por escrito, com a justificativa formal da operadora
- Reúna os documentos médicos (com ou sem CID)
- Junte cartão do plano, RG, CPF e demais documentos do beneficiário
- Procure um advogado especializado em Direito da Saúde
Com esses documentos, é possível entrar com uma ação judicial com pedido de liminar, solicitando a liberação imediata das terapias prescritas. Os tribunais têm concedido decisões rápidas e favoráveis nesses casos.
Perguntas frequentes (FAQ)
1. O plano pode exigir que o relatório tenha o CID do autismo?
Não. A exigência de CID não está prevista em lei. A prescrição médica é suficiente.
2. Posso ter acesso às terapias mesmo sem diagnóstico de autismo?
Sim. As terapias são direito de qualquer paciente que tenha indicação médica, não sendo exclusivas para TEA.
3. A negativa pode ser revertida na Justiça?
Sim. Recusas por ausência de CID ou por falta de diagnóstico fechado têm sido revertidas com sucesso nos tribunais.
4. O plano pode limitar o número de sessões?
Não. A quantidade de sessões deve seguir a prescrição médica, sem limite imposto pelo plano.
5. É possível pedir indenização por danos morais?
Sim, se a negativa causar agravamento da saúde ou sofrimento, pode haver direito à reparação.
Conclusão
A recusa de cobertura de terapias por ausência de CID ou diagnóstico fechado de autismo é ilegal e abusiva. O plano de saúde não pode limitar o acesso ao tratamento com base em critérios administrativos, especialmente quando há prescrição médica adequada.
Além disso, terapias não são um direito restrito às pessoas com TEA. Pacientes com outras condições também devem ter acesso garantido, sempre que houver recomendação clínica.
Se você recebeu uma negativa, procure apoio jurídico especializado. O direito à saúde está previsto na Constituição e deve ser respeitado.
Erick Kobi é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla atuação na defesa dos direitos de pacientes em casos de negativas de cobertura por planos de saúde e acesso a medicamentos de alto custo pelo SUS. Fundador do escritório Kobi Advogados, é reconhecido por sua atuação estratégica e humanizada em ações judiciais que garantem o fornecimento de tratamentos, cirurgias e terapias negadas indevidamente.
