Ter uma cirurgia negada pelo plano de saúde pode ser uma experiência angustiante, especialmente quando a intervenção médica é essencial para a saúde e o bem-estar do paciente. Felizmente, a legislação brasileira protege os consumidores em situações como essa, garantindo o direito à saúde e o acesso a tratamentos indispensáveis. 

Se o plano de saúde negou sua cirurgia, este artigo vai te explicar como entrar com uma ação judicial e garantir seus direitos. Vamos abordar os passos a serem seguidos, quais são os documentos necessários e como proceder para assegurar que o tratamento seja realizado de forma rápida e eficaz.

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O que a Lei diz sobre a negativa de cirurgias?

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e as regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem que os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias e outros procedimentos médicos que estejam previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 

Esse rol, atualizado periodicamente, define os tratamentos mínimos que devem ser oferecidos pelos planos de saúde para os seus beneficiários.

Se o médico que acompanha o paciente prescrever uma cirurgia que esteja prevista no rol da ANS e o plano de saúde recusar, essa negativa pode ser considerada indevida. Mesmo em casos de cirurgias complexas ou de alto custo, o plano de saúde não pode se recusar a autorizar o procedimento, desde que ele seja necessário para o tratamento da condição de saúde do paciente.

Negativa de cirurgias urgentes

Quando a cirurgia é considerada urgente ou emergencial, o plano de saúde tem ainda menos justificativas para negar a cobertura. Nesses casos, a legislação garante que o paciente tenha acesso imediato ao tratamento, sem esperar pela aprovação prévia da operadora. Isso inclui cirurgias para tratar doenças graves, como câncer, problemas cardíacos ou outras condições que coloquem a vida do paciente em risco.

O que fazer quando o Plano de Saúde nega a cirurgia?

Se o plano de saúde negou a cirurgia prescrita, é importante agir rapidamente para garantir que o tratamento seja realizado. A seguir, apresentamos os passos essenciais para recorrer da negativa e, se necessário, entrar com uma ação judicial.

1. Reúna toda a documentação necessária

O primeiro passo para contestar a negativa é reunir toda a documentação médica que comprove a necessidade da cirurgia. Isso inclui:

• Prescrição médica: O documento emitido pelo médico deve detalhar a necessidade da cirurgia, a condição de saúde do paciente e os motivos pelos quais o procedimento é indicado.
• Laudos e exames: Exames que confirmem o diagnóstico e justifiquem a intervenção cirúrgica.
• Histórico médico: Caso o paciente tenha um histórico clínico que reforce a necessidade da cirurgia, é importante anexá-lo à documentação.

Além disso, é fundamental obter uma cópia da negativa do plano de saúde, que deve explicar as razões pelas quais a cirurgia foi recusada. Esse documento será essencial em uma eventual ação judicial.

2. Entre com um recurso administrativo

Antes de partir para a esfera judicial, muitos pacientes optam por tentar resolver o problema diretamente com o plano de saúde. Para isso, é possível enviar um recurso administrativo à operadora, solicitando a revisão da decisão de negar a cirurgia. O recurso deve ser enviado por escrito, acompanhado de toda a documentação médica que comprove a necessidade do procedimento.

Neste recurso, destaque o fato de que o procedimento está previsto no rol da ANS e que o médico responsável considera a cirurgia essencial para o tratamento. 

A operadora do plano de saúde tem um prazo para responder ao recurso, que pode variar conforme o tipo de cirurgia. No entanto, em casos de urgência, o prazo deve ser acelerado.

3. Registre uma reclamação na ANS

Se o recurso administrativo não for aceito, o próximo passo é registrar uma reclamação diretamente na ANS. A agência é responsável por fiscalizar as operadoras de planos de saúde e garantir que os direitos dos beneficiários sejam respeitados.

Para registrar a reclamação, é necessário entrar em contato com a ANS por meio do telefone, site ou aplicativo da agência, informando os dados do plano, do paciente e o motivo da negativa. A ANS avaliará o caso e poderá intervir, obrigando o plano de saúde a fornecer o procedimento.

4. Entre com uma ação judicial

Se as tentativas administrativas falharem ou se a cirurgia for urgente, é possível entrar com uma ação judicial para garantir a realização do procedimento. A ação pode ser movida contra o plano de saúde, com o objetivo de obrigar a operadora a autorizar a cirurgia e, em muitos casos, também solicitar reparação por danos morais.

Passo a passo para ingressar com uma ação judicial:

1. Contrate um advogado especializado: Um advogado especializado em direito à saúde será capaz de orientar sobre os melhores caminhos para garantir seus direitos. O profissional pode avaliar o caso, analisar os documentos e entrar com a ação judicial, se necessário.
2. Solicite uma liminar: Em casos de urgência, o advogado pode solicitar uma liminar na Justiça, que é uma decisão provisória concedida de forma rápida. A liminar pode garantir que a cirurgia seja realizada imediatamente, enquanto o processo continua tramitando.
3. Acompanhe o processo: A Justiça costuma ser bastante ágil em casos que envolvem saúde, especialmente quando a cirurgia é urgente. No entanto, é importante que o paciente ou seus familiares acompanhem de perto o andamento do processo para garantir que os prazos sejam cumpridos.

Direitos dos pacientes: o que você precisa saber

A legislação brasileira garante o direito à saúde como um direito fundamental, previsto na Constituição Federal. Isso significa que o acesso a tratamentos médicos essenciais, como cirurgias, não pode ser negado de forma arbitrária pelos planos de saúde.

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) também protege os pacientes em casos de negativa de cobertura. Segundo o CDC, as cláusulas contratuais dos planos de saúde devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, garantindo o acesso ao tratamento necessário.

Indenização por danos morais

Quando a negativa de cobertura causa sofrimento emocional, atraso no tratamento ou agrava o estado de saúde do paciente, é possível pedir uma indenização por danos morais. A Justiça tem reconhecido, em muitos casos, que a negativa indevida de cobertura configura um abuso, resultando em condenações que obrigam as operadoras de saúde a indenizar os pacientes.

Ter uma cirurgia negada pelo plano de saúde pode ser frustrante e preocupante, mas é importante saber que a legislação brasileira oferece ferramentas para garantir o acesso ao tratamento necessário. Se o seu plano de saúde negou uma cirurgia, siga os passos descritos neste artigo para garantir seus direitos, seja recorrendo administrativamente ou buscando a Justiça.

Caso você precise de orientação jurídica ou apoio para entrar com uma ação judicial, a equipe da Kobi Advogados está à disposição para ajudar. Com expertise em direito à saúde, nossa equipe pode auxiliar você a garantir a realização da cirurgia e a defesa dos seus direitos de forma rápida e eficaz.