O que fazer se o SUS ou plano negar Trikafta para fibrose cística?

Imagine saber que existe um remédio capaz de mudar radicalmente o curso da sua doença, um tratamento que melhora a respiração, evita hospitalizações e permite viver com mais autonomia. Agora imagine que, mesmo com receita médica em mãos, o plano de saúde ou o SUS se recusa a fornecê-lo.

Essa é a realidade de muitas pessoas diagnosticadas com fibrose cística no Brasil. O medicamento Trikafta, já aprovado pela Anvisa, representa um dos avanços mais significativos no combate à doença. Mas seu custo elevado e a falta de incorporação ao sistema público têm dificultado o acesso.

Se você ou um familiar teve o Trikafta negado, saiba que a Justiça tem sido um caminho seguro e eficaz para garantir esse direito. 

Neste artigo, você vai entender o que fazer diante da negativa e quais medidas legais podem ser tomadas para não ficar sem tratamento. Confira agora!

Trikafta: um divisor de águas no tratamento da fibrose cística

Quem convive com a fibrose cística sabe o quanto essa doença pode ser implacável. Trata-se de uma condição genética rara, que compromete a função pulmonar e afeta também o sistema digestivo, o pâncreas e outras partes do corpo. Tosse persistente, infecções respiratórias frequentes e dificuldade para ganhar peso são apenas alguns dos desafios enfrentados pelos pacientes diariamente.

O Trikafta chegou para mudar essa realidade. Desenvolvido com base em terapia moduladora de proteínas, o remédio atua diretamente na causa da doença em pacientes com determinadas mutações genéticas, presente em grande parte dos casos.

Diversos estudos clínicos demonstraram que o medicamento:

• melhora a função pulmonar de forma significativa;
• reduz crises respiratórias e internações;
• melhora o ganho de peso e a qualidade de vida como um todo.

Mas há um grande obstáculo: o valor do tratamento pode ultrapassar R$ 1 milhão por ano por paciente.

O Trikafta está incorporado ao SUS?

Sim. Em setembro de 2023, o Trikafta foi oficialmente incorporado ao SUS para pacientes com fibrose cística com mutação F508del, conforme publicado pelo Ministério da Saúde. Essa decisão representa um avanço significativo na política pública de tratamento da doença.

Importante: Apesar da incorporação oficial, é comum que ocorram recusas administrativas, sob justificativas como ausência de protocolo local, indisponibilidade orçamentária ou atraso na implementação. Essas barreiras não impedem que o paciente tenha acesso à medicação por meio da Justiça.

O que fazer se o SUS negar o Trikafta?

Mesmo após a incorporação do Trikafta, ainda é possível que a administração pública se negue a fornecer o medicamento. Nesses casos, a recomendação é buscar orientação jurídica especializada e considerar o ingresso de uma ação judicial.

A jurisprudência já é consolidada no sentido de que o SUS deve fornecer medicamentos de alto custo quando:

• o paciente comprove a necessidade clínica com laudos médicos;
• não haja substituto terapêutico disponível no SUS;
• o paciente não tenha condições de arcar com os custos do tratamento.

É possível, inclusive, apresentar um pedido de liminar, que costuma ser analisado com urgência devido à gravidade do quadro clínico e à eficácia comprovada do tratamento com Trikafta.

E se o plano de saúde recusar o fornecimento?

Assim como ocorre no SUS, os planos de saúde também têm negado a cobertura do Trikafta, alegando:

• ausência de previsão contratual;
• falta de registro na ANVISA (em casos anteriores à aprovação);
• uso off-label (fora da bula aprovada);
• caráter experimental;
• inexistência de hospital ou profissional credenciado para o tratamento.

Essas justificativas, no entanto, são consideradas abusivas, já que:

• O rol da ANS é exemplificativo, de acordo com decisão do Superior Tribunal de Justiça;
• A indicação médica deve prevalecer sobre critérios administrativos;
• O Código de Defesa do Consumidor protege o paciente contra negativas abusivas ou limitações indevidas de cobertura.

Dessa forma, se houver prescrição médica clara e ausência de alternativas eficazes, é possível ingressar com ação judicial para exigir o fornecimento do medicamento.

O que fazer se o Trikafta não for fornecido mesmo com liminar?

Apesar de a liminar ser uma ordem judicial que deve ser cumprida imediatamente, é possível que o SUS ou o plano de saúde atrasem o fornecimento do medicamento. Isso pode acontecer por dificuldades burocráticas, orçamentárias ou mesmo por resistência das operadoras.

Nessas situações, o advogado pode:

• Solicitar bloqueio de verbas públicas (no caso do SUS) ou de valores das contas bancárias da operadora de saúde (em caso de planos) para garantir o custeio do medicamento;
• Exigir penalidades legais, como multa diária por cada dia de descumprimento da ordem judicial;
• Reforçar a urgência do caso com novos documentos médicos e relatórios atualizados.

A Justiça tem sido firme ao aplicar multa por dia de descumprimento, em valores que variam conforme o caso, pressionando os responsáveis a cumprir a ordem judicial e evitar danos irreparáveis ao paciente.

Documentos importantes para entrar com ação judicial

Para facilitar o sucesso da ação e demonstrar a urgência da situação, é recomendável reunir os seguintes documentos:

• Relatórios médicos detalhados com CID e histórico clínico;
• Prescrição do Trikafta, com justificativa da necessidade;
• Exames complementares;
• Negativa por escrito do plano de saúde ou SUS;
• Declaração de hipossuficiência (para isenção de custas judiciais, se necessário).

A presença de um advogado especializado em direito à saúde é essencial para agilizar o processo e apresentar os pedidos corretos, incluindo liminar e bloqueios de recursos, quando necessário.

Conclusão

O Trikafta representa uma verdadeira revolução no tratamento da fibrose cística e já está oficialmente incorporado ao SUS. Ainda assim, obstáculos administrativos e negativas indevidas por parte dos planos de saúde e do próprio SUS podem comprometer o acesso do paciente à medicação.

Felizmente, o Judiciário tem garantido o direito à saúde por meio de decisões rápidas e eficazes. Por isso, diante de qualquer negativa, é fundamental procurar orientação jurídica especializada o quanto antes.