Última atualização em 10 de abril de 2026
Se você precisou abrir um CNPJ (MEI) para conseguir contratar um plano de saúde para a sua família — o famoso “falso coletivo” —, já deve ter percebido que a promessa de uma mensalidade mais barata dura pouco.
No mês de aniversário do contrato, o susto é inevitável: um reajuste de 25%, 35% ou até 40% é aplicado de uma só vez.
Você liga para o plano de saúde ou abre uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Dias depois, recebe uma resposta técnica, fria e padronizada: “O seu contrato sofreu a aplicação do agrupamento de contratos, o chamado Pool de Risco, conforme a Resolução Normativa (RN) 565 da ANS”.
Para quem não é especialista na área de saúde suplementar, essa resposta soa como um ponto final. Afinal, se a agência do governo permite, deve ser legal, certo? Errado.
O agrupamento de contratos transformou-se em uma verdadeira “caixa preta” nas mãos das grandes operadoras de saúde. Elas utilizam essa norma como um escudo para aplicar o reajuste abusivo em plano MEI de até 29 vidas, cobrando valores estratosféricos sem qualquer transparência.
Neste artigo, a equipe de especialistas da KOBI Advogados vai abrir essa caixa preta. Você entenderá como a operadora manipula o seu reajuste anual e, o mais importante, descobrirá como contestar judicialmente esse aumento para reduzir a sua mensalidade.
O que é o Agrupamento de Contratos (Pool de Risco) e a RN 565?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da RN 565, determinou que todos os contratos coletivos empresariais com até 29 vidas devem ser agrupados na hora de calcular o reajuste anual.
A intenção original da norma era proteger as pequenas empresas e as famílias (MEIs).
A lógica (na teoria) seria a seguinte: Imagine que você tem um plano de saúde pelo seu MEI com apenas 3 pessoas (você, seu cônjuge e um filho). Se alguém da sua família precisar de uma cirurgia cardíaca de R$ 100.000,00, a sinistralidade (o prejuízo) do seu pequeno contrato será astronômica. Se a operadora fosse repassar esse custo apenas para você, o seu plano subiria 500% no ano seguinte.
Para evitar isso, a ANS criou o Agrupamento de Contratos (Pool de Risco).
A operadora é obrigada a juntar o seu contrato com o de milhares de outras pequenas empresas (até 29 vidas) e calcular a média de gastos de todo mundo. Assim, o risco é diluído, e o reajuste deveria ser equilibrado e suportável para todos.
Por que a RN 565 se tornou abusiva na prática?
A teoria é bonita, mas a prática do mercado é cruel. A RN 565 da ANS acabou criando um cenário perfeito para a falta de transparência. Como as operadoras manipulam esse agrupamento para impor reajustes absurdos?
- Falta de comprovação dos cálculos: quando o seu boleto sobe 40%, a operadora simplesmente envia uma carta dizendo que “o pool de risco teve alta sinistralidade”. No entanto, ela nunca envia a planilha detalhada com os cálculos atuariais provando quais foram as receitas e as despesas de todo aquele grupo de empresas.
- A contaminação do Pool: muitas vezes, inserem intencionalmente contratos altamente deficitários no mesmo agrupamento, elevando a média de gastos para justificar um reajuste pesado para todos os MEIs.
- Fuga do teto da ANS: enquanto os planos individuais têm um teto de aumento fixado pela ANS (geralmente na casa de um dígito), os planos coletivos não possuem esse limite. O pool de risco virou a “desculpa perfeita” para as operadoras aplicarem a inflação que bem entenderem, burlando o controle estatal.
Plano empresarial até 29 vidas: a Justiça manda abrir os cálculos do seu aumento
A blindagem que as operadoras criaram com o termo “Pool de Risco” cai por terra quando o caso chega aos tribunais. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) exige clareza, transparência e informação ostensiva em qualquer relação de consumo.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem sido implacável com as operadoras de saúde nesse aspecto. O entendimento jurídico atual é cristalino: não basta a operadora alegar que aplicou a RN 565 e que o agrupamento de contratos deu prejuízo. Ela tem o dever legal de provar matematicamente a origem desse déficit.
Quando a operadora é acionada judicialmente e não consegue apresentar perícia atuarial idônea, planilhas transparentes e justificativas irrefutáveis para o aumento de 30% ou 40%, a Justiça declara o reajuste do pool de risco como abusivo e nulo.
E o que acontece na prática? Os juízes determinam que o reajuste absurdo seja afastado e, em substituição, aplicam o teto fixado pela ANS para os planos individuais e familiares daquele mesmo ano. A sua mensalidade despenca, voltando a um patamar justo e pagável.
Como contestar reajuste do Pool de Risco na Justiça
Saber que o reajuste é abusivo não resolve a fatura que vence na semana que vem. Para proteger o orçamento da sua família e evitar o cancelamento do contrato por falta de pagamento (a chamada expulsão branca), você precisa agir.
O caminho legal mais ágil e seguro é a Ação Revisional de Reajuste. Na KOBI Advogados, nossa atuação técnica ocorre em duas frentes fundamentais:
Alívio Imediato: a liminar
Ingressamos com um pedido de Tutela de Urgência (Liminar). O juiz analisa as faturas e a ausência de transparência da operadora e, percebendo a abusividade do pool de risco, emite uma ordem judicial (muitas vezes em questão de dias).
Essa ordem obriga o plano de saúde a recalcular a sua mensalidade imediatamente, reduzindo o valor dos seus próximos boletos enquanto o processo ainda está correndo.
Recuperação do dinheiro: reembolso dos retroativos
Se você já vem pagando esses reajustes altíssimos há algum tempo por medo de ficar sem cobertura médica, há uma excelente notícia: a lei permite cobrar a devolução de tudo o que foi pago indevidamente nos últimos 3 anos. Nós exigimos que a operadora restitua esses valores com a devida correção monetária e juros.
Não aceite ser esmagado por planilhas obscuras e resoluções mal aplicadas. A transparência não é um favor que a operadora lhe presta; é um direito que ela é obrigada a respeitar.
Perguntas Frequentes (FAQ)
1. O que é a RN 565 da ANS?
É a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar que regulamenta o Agrupamento de Contratos Coletivos (Pool de Risco). Ela obriga as operadoras a juntarem todos os contratos empresariais com até 29 vidas para calcular um índice único de reajuste anual, com a intenção teórica de diluir os riscos.
2. A operadora enviou uma carta com o percentual do agrupamento. Isso é suficiente para validar o aumento?
Não. Informar apenas o percentual final não cumpre o dever de transparência. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) exige que a operadora demonstre, através de cálculos atuariais e planilhas de custos e receitas, como chegou àquele número exato. Sem essa prova documental, o reajuste é considerado nulo.
3. Devo parar de pagar o boleto com reajuste abusivo enquanto entro na Justiça?
Nunca interrompa o pagamento de forma voluntária. A inadimplência superior a 60 dias dá à operadora o direito de cancelar o seu contrato. O correto é manter os pagamentos em dia ou realizar a consignação em juízo (quando orientado por um advogado), enquanto buscamos a liminar para obrigar o plano a emitir os novos boletos com o valor reduzido.
Erick Kobi é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla atuação na defesa dos direitos de pacientes em casos de negativas de cobertura por planos de saúde e acesso a medicamentos de alto custo pelo SUS. Fundador do escritório Kobi Advogados, é reconhecido por sua atuação estratégica e humanizada em ações judiciais que garantem o fornecimento de tratamentos, cirurgias e terapias negadas indevidamente.
