Ser diagnosticado com Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) é algo que impacta profundamente a vida de qualquer pessoa — especialmente quando o quadro evolui rapidamente e ameaça causar cegueira irreversível. Para quem enfrenta essa condição, o tempo é um fator crítico: quanto antes iniciar o tratamento adequado, maiores são as chances de preservar a visão e a autonomia no dia a dia.
No entanto, o que deveria ser um processo de cuidado e suporte muitas vezes se transforma em uma luta burocrática. Diversos pacientes recebem indicação médica para iniciar o tratamento com injeções intravítreas de medicamentos como Eylea, Lucentis ou Beovu, mas se deparam com a recusa dos planos de saúde em autorizar ou custear o procedimento. A justificativa? Supostas restrições contratuais, ausência no rol da ANS ou não preenchimento da DUT (diretrizes de utilização) da ANS — argumentos que não se sustentam juridicamente.
Este artigo foi preparado para esclarecer, com base no Direito da Saúde, quando a negativa do plano é considerada abusiva, quais são os seus direitos garantidos por lei e como agir imediatamente para não comprometer a sua visão. Também explicamos o passo a passo para recorrer com segurança e obter a cobertura do tratamento por via judicial, com o apoio de um advogado especializado.
O que é DMRI e por que ela exige tratamento urgente
A Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) é uma das principais causas de perda da visão em pessoas acima dos 60 anos. Trata-se de uma doença progressiva que afeta a mácula, área central da retina responsável pela visão nítida e detalhada.
Existem dois tipos de DMRI: a seca (mais comum e de progressão lenta) e a úmida (mais agressiva e que pode levar à cegueira em pouco tempo).
No caso da forma úmida da doença, o tratamento deve ser iniciado com rapidez. Isso porque a perda visual costuma ser rápida, irreversível e impacta diretamente a qualidade de vida do paciente, afetando atividades básicas como ler, dirigir ou até reconhecer rostos. É por isso que a recomendação médica costuma incluir injeções intravítreas de medicamentos como Eylea, Lucentis ou Beovu, aplicados diretamente no olho para conter o avanço da doença.
O problema é que muitas operadoras de saúde se recusam a custear esse tipo de tratamento, mesmo quando ele é indicado por especialistas e autorizado pela Anvisa — o que, do ponto de vista legal, pode representar uma grave violação dos direitos do paciente.
Injeção intravítrea: para que serve e como funciona
A injeção intravítrea consiste na aplicação de medicamentos diretamente no humor vítreo do olho, com o objetivo de frear a formação de novos vasos sanguíneos anômalos e controlar o vazamento de líquidos que comprometem a visão. Essa técnica é considerada o tratamento padrão para a DMRI úmida, além de outras doenças oculares como edema macular diabético e oclusões venosas da retina.
Entre os medicamentos mais utilizados estão:
- Eylea (aflibercepte)
- Lucentis (ranibizumabe)
- Beovu (brolucizumabe)
Esses fármacos têm registro na Anvisa e são amplamente utilizados no Brasil, inclusive em hospitais públicos e privados.
O protocolo clínico exige, na maioria dos casos, aplicações mensais por um período inicial, seguido de manutenção, o que pode elevar o custo do tratamento para mais de R$ 5.000 por dose.
Custo do tratamento com injeção intravítrea pode ultrapassar R$ 50 mil por ano
Um dos maiores obstáculos enfrentados por pacientes diagnosticados com DMRI úmida é o alto custo do tratamento com injeções intravítreas. Cada aplicação de medicamentos como Eylea, Lucentis ou Beovu pode custar entre R$ 4.000 e R$ 7.000, valor que se repete mensalmente nos primeiros meses de tratamento.
Em alguns casos, o esquema terapêutico pode exigir até 12 aplicações por ano, o que eleva o custo total para acima de R$ 50.000 anuais.
Essa despesa recorrente, somada à urgência do tratamento para evitar a progressão da perda visual, reforça a importância da cobertura pelos planos de saúde.
A recusa injustificada representa um risco direto à saúde do paciente e um grande peso financeiro para a família, o que torna o ingresso de uma ação judicial com pedido de liminar uma medida muitas vezes necessária e eficaz.
Planos de saúde podem negar a cobertura?
A recusa à cobertura das injeções intravítreas é uma prática ainda comum entre planos de saúde, mas considerada ilegal em boa parte dos casos. Os argumentos mais utilizados se relacionam com o rol da ANS: ou porque não está na lista ou porque o paciente não preenche todas as condições previstas na DUT (diretrizes de utilização) da ANS.
No entanto, todos esses argumentos já foram superados pelo Judiciário brasileiro. A Justiça entende que, havendo prescrição médica fundamentada e registro do medicamento na Anvisa, a negativa é abusiva!
Além disso, o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, conforme entendimento consolidado do STJ. Ou seja, a ausência do tratamento no rol não exime o plano da responsabilidade de cobertura, desde que haja comprovação médica da necessidade. O mesmo se aplica a DUT: o paciente não é obrigado a preencher TODAS as condições ali listadas.
Como agir diante da negativa: passo a passo
Se o plano de saúde recusou a cobertura da injeção intravítrea para tratamento da DMRI, o paciente não precisa aceitar a decisão sem questionar. Veja como proceder:
1. Solicite a negativa por escrito
É seu direito receber o motivo da recusa de forma clara e formal. Guarde esse documento.
2. Tenha um relatório médico detalhado
O laudo deve explicar o diagnóstico, o risco de perda visual irreversível, a urgência do início do tratamento e por que a injeção é imprescindível.
3. Reúna documentação básica
Inclua RG, CPF, carteirinha do plano, contrato, exames e receitas médicas.
4. Procure um advogado especialista em Direito da Saúde
Com esses documentos, é possível ingressar com ação judicial com pedido de liminar, exigindo a aplicação imediata da medicação.
5. Acompanhe a decisão judicial
Em casos urgentes, liminares são concedidas em poucos dias, obrigando o plano a autorizar o tratamento.
FAQ – Dúvidas frequentes sobre DMRI e direito ao tratamento
DMRI tem cura?
Não. Mas o tratamento adequado pode estabilizar ou retardar a progressão da perda de visão.
O plano pode recusar por não estar no rol da ANS?
Não. O STJ já reconheceu que o rol é exemplificativo, e o registro na Anvisa + prescrição médica bastam para garantir a cobertura.
Qual o custo do tratamento com injeções intravítreas?
Cada aplicação pode custar entre R$ 4.000 e R$ 7.000, e são necessárias várias sessões por ano.
Posso entrar na Justiça sozinho?
A recomendação é buscar um advogado especializado, que saberá montar um pedido sólido, com chances reais de liminar rápida.
A Justiça já decidiu favoravelmente nesses casos?
Sim. Há centenas de decisões em todo o país obrigando planos a custear injeções intravítreas, principalmente para pacientes com risco de cegueira.
Conclusão
A negativa de injeções intravítreas para pacientes com DMRI representa não apenas uma recusa de tratamento, mas uma violação do direito à saúde e à dignidade humana. Diante de um quadro clínico que exige ação imediata, não há espaço para burocracias ou justificativas infundadas dos planos de saúde.
Com prescrição médica clara e laudos bem fundamentados, o paciente tem respaldo jurídico para exigir a cobertura do procedimento — inclusive com decisões liminares em poucos dias, quando a ação é bem conduzida por profissionais especializados.
Se você ou alguém próximo está enfrentando essa negativa, não adie o tratamento. A Justiça pode garantir seu direito de forma rápida e eficaz, protegendo sua visão e sua qualidade de vida.
Erick Kobi é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla atuação na defesa dos direitos de pacientes em casos de negativas de cobertura por planos de saúde e acesso a medicamentos de alto custo pelo SUS. Fundador do escritório Kobi Advogados, é reconhecido por sua atuação estratégica e humanizada em ações judiciais que garantem o fornecimento de tratamentos, cirurgias e terapias negadas indevidamente.
