Receber o diagnóstico de uma Trombose Venosa Profunda (TVP), Embolia Pulmonar (TEP) ou de uma arritmia cardíaca (Fibrilação Atrial) é um momento de extrema tensão. O risco de um coágulo se deslocar e causar um AVC ou uma parada cardiorrespiratória é real e assustador.
Felizmente, a medicina moderna evoluiu para oferecer tratamentos altamente seguros e eficazes: os Novos Anticoagulantes Orais (NOACs).
Medicamentos como a Rivaroxabana (Xarelto), Apixabana (Eliquis) e Dabigatrana (Pradaxa) revolucionaram a qualidade de vida dos pacientes. No entanto, quando você vai à farmácia com a receita médica, o alívio de ter um tratamento moderno se transforma em desespero ao ver a conta, que pode ultrapassar facilmente os R$ 300,00 ou R$ 400,00 mensais.
Ao recorrer ao seu plano de saúde, a resposta costuma ser um balde de água fria: “Negado. O medicamento é de uso domiciliar e não tem cobertura obrigatória”.
Se você está passando por essa situação, este artigo é para você!
Vamos explicar por que essa justificativa é uma das maiores falácias do mercado de saúde suplementar e como você pode garantir o seu anticoagulante na Justiça de forma rápida e segura. Confira!
O que são os NOACs?
Antes de entendermos o seu direito, é preciso entender o valor clínico do que o seu médico prescreveu. Durante décadas, o tratamento padrão para afinar o sangue era feito com a Varfarina (Marevan). Embora eficaz, a Varfarina exige que o paciente faça exames de sangue constantes (o famoso TAP/INR) para ajustar a dose, além de ter interações perigosas com diversos alimentos (como folhas verdes) e outros remédios.
Um pequeno erro na dose pode causar uma hemorragia fatal ou a formação de um novo coágulo.
Os NOACs (Novos Anticoagulantes Orais) vieram para mudar esse cenário. Eles possuem uma dose fixa, não exigem exames de sangue semanais para controle e têm pouquíssima interação alimentar. Eles oferecem liberdade e segurança.
O verdadeiro motivo da negativa dos planos
Por que, então, o plano de saúde nega?
A resposta é puramente financeira. As operadoras se apegam a uma interpretação restritiva da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), que, em tese, desobriga o convênio de fornecer medicamentos para tratamento domiciliar (aqueles que você toma em casa, como um analgésico comum).
Eles pegam essa regra geral e tentam aplicá-la a medicamentos de alto custo e de uso contínuo que são essenciais para a manutenção da vida. O objetivo da operadora é transferir o custo do tratamento prolongado para o seu bolso.
Mas, para o Direito da Saúde, essa matemática não fecha.
A negativa por “uso domiciliar”: o que diz a Justiça
A alegação de exclusão por “uso domiciliar” cai por terra quando analisamos a finalidade do contrato do seu plano de saúde.
Aqui estão os pilares jurídicos que derrubam a desculpa do convênio:
- A função social do contrato
Quando você contrata um plano de saúde, o objeto desse contrato é a preservação da sua saúde e da sua vida. Se o convênio tem a obrigação de cobrir a doença (Trombose, Embolia, Arritmias — que possuem CID e estão no Rol da ANS), ele não pode negar o tratamento necessário para curá-la ou controlá-la.
O Superior Tribunal de Justiça já firmou o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Em outras palavras: o plano pode dizer quais doenças ele cobre, mas não pode ditar ao médico como tratá-las.
- O medicamento domiciliar como substituto da internação
Este é o argumento de ouro na Justiça: a evolução da medicina permitiu que tratamentos que antes exigiam o paciente internado no hospital tomando injeções na veia pudessem ser feitos em casa, engolindo um comprimido.
O uso do NOAC (Xarelto, Eliquis, etc.) em ambiente domiciliar não é uma comodidade estética; é uma necessidade que evita uma internação hospitalar em uma UTI por AVC ou embolia maciça. Negar o remédio em casa significa obrigar o paciente a piorar até precisar de uma internação caríssima.
Como reverter a negativa de NOACs na Justiça
A burocracia do plano de saúde joga com o seu cansaço. Muitos pacientes desistem após a primeira ligação para o SAC. Não cometa esse erro. A lei está do seu lado e o Judiciário age com rapidez para proteger pacientes com risco cardiovascular.
Para garantir o seu direito, não perca meses em reclamações administrativas. O caminho correto e mais rápido é a Ação Judicial com Pedido Liminar (Tutela de Urgência).
Como o risco de um evento trombótico é uma bomba-relógio, a Justiça não espera o final do processo para dar uma resposta. A liminar é um pedido de urgência feito pelo advogado especialista.
O juiz analisa o caso e, constatando o risco à vida e a abusividade do plano, ordena que a operadora forneça o medicamento imediatamente, sob pena de multa diária.
O que você precisa reunir hoje:
Para que a sua ação tenha força total e a liminar seja concedida rapidamente, você precisará de três elementos fundamentais:
- Relatório médico detalhado: seu cardiologista ou cirurgião vascular precisa redigir um laudo claro e incisivo. Ele não deve apenas prescrever o NOAC, mas justificar o porquê. O médico deve escrever que há risco de morte ou de eventos isquêmicos irreversíveis, e explicar por que medicamentos mais baratos (como a Varfarina) não são adequados para o seu caso (risco de sangramento, dificuldade de controle do INR, interações severas).
- Negativa formal do Plano de Saúde: exija a negativa por escrito. É seu direito como consumidor. Se o plano se recusar a enviar um documento, anote os números de protocolo das ligações, a data, a hora e o nome do atendente que confirmou a recusa.
- Prescrição médica atualizada: a receita demonstrando a dosagem contínua necessária para o tratamento.
Não pague a conta pelo seu plano
Obrigar um paciente cardíaco ou com histórico de trombose a tirar dinheiro do próprio sustento para comprar um medicamento vital, sob a desculpa de “uso domiciliar”, é uma prática cruel e ilegal. As inovações farmacológicas existem para salvar vidas e dar conforto aos pacientes, e os planos de saúde devem arcar com a evolução da medicina que eles se propõem a cobrir.
Se o seu médico atestou que o NOAC é a melhor opção para proteger a sua vida, a burocracia do convênio não tem o poder de revogar essa decisão.
A equipe da KOBI Advogados é especialista em combater os abusos das operadoras de saúde. Nós conhecemos as teses que os planos usam para negar tratamentos e sabemos exatamente como desmontá-las nos tribunais para garantir o seu direito à saúde com a urgência que o seu caso exige.
Erick Kobi é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla atuação na defesa dos direitos de pacientes em casos de negativas de cobertura por planos de saúde e acesso a medicamentos de alto custo pelo SUS. Fundador do escritório Kobi Advogados, é reconhecido por sua atuação estratégica e humanizada em ações judiciais que garantem o fornecimento de tratamentos, cirurgias e terapias negadas indevidamente.
