A coparticipação é uma forma de compartilhamento de custos entre operadora e beneficiário do plano de saúde, na qual o consumidor paga um valor adicional sempre que utiliza determinados serviços, como consultas, exames e terapias.
Embora legalmente permitida, essa prática tem gerado diversas discussões judiciais quando se mostra abusiva, desproporcional ou prejudicial ao consumidor.
Com o aumento expressivo dos custos da saúde suplementar, muitas operadoras têm adotado modelos com coparticipação ou franquia como forma de conter despesas.
No entanto, é fundamental que os contratos respeitem os direitos dos consumidores, garantindo previsibilidade, transparência e equilíbrio financeiro. Quando essas condições não são observadas, é possível questionar judicialmente os valores cobrados.
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O que diz a legislação sobre coparticipação
A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, permite a adoção de coparticipação, desde que prevista contratualmente e respeitando princípios de transparência e equilíbrio contratual.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) também se aplica aos contratos de plano de saúde, assegurando proteção contra cláusulas abusivas. A Lei garante ao consumidor o direito à informação clara e adequada sobre os produtos e serviços contratados. Já o artigo 39, inciso V, proíbe a exigência de vantagem manifestamente excessiva, o que pode ocorrer quando a coparticipação representa um percentual elevado do custo total do serviço ou quando prejudica o acesso contínuo ao tratamento.
Importante: até 2018, a Resolução Normativa nº 433 da ANS estabelecia diretrizes específicas, como o limite de 40% do valor do procedimento e tetos mensais e anuais de cobrança. Contudo, essas regras foram suspensas por decisão do Supremo Tribunal Federal (STF), e posteriormente revogadas pela ANS por meio da Resolução Normativa nº 434/2018, que deixou de tratar do tema.
Como agir em caso de abuso
O consumidor que se sentir lesado por cobranças excessivas de coparticipação pode:
- Solicitar detalhamento dos valores cobrados à operadora.
- Registrar uma reclamação na ANS (Disque ANS 0800 ou portal oficial).
- Reunir documentos como contrato, faturas e comprovantes de pagamento.
- Buscar orientação jurídica especializada para analisar a viabilidade de ação judicial.
Casos em que a Justiça reconhece abuso
O Judiciário tem sido acionado com frequência por consumidores que se deparam com cobranças elevadas e imprevistas. De acordo com o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), cerca de 300 mil ações judiciais relacionadas a planos de saúde foram ajuizadas até o final de 2024, muitas delas questionando a legalidade de cláusulas de coparticipação e reajustes.
O STJ definiu critérios para coibir abusos na cobrança de coparticipação, especialmente em casos que podem inviabilizar o acesso ao tratamento de saúde. De acordo com decisão recente, o valor cobrado a título de coparticipação mensal não pode ultrapassar o valor da própria mensalidade paga pelo beneficiário ao plano de saúde.
Além disso, limitou-se a cobrança da coparticipação a um máximo de 50% do valor contratado entre operadora e prestador de serviço. Se a cobrança ultrapassar esse percentual, o valor excedente pode ser parcelado, como forma de garantir o acesso e evitar comprometimento excessivo da renda do beneficiário.
Esses parâmetros têm sido usados como referência para decisões judiciais, sobretudo quando a cobrança excessiva compromete tratamentos contínuos ou essenciais.
Impacto em populações vulneráveis
A cobrança de coparticipação em valores elevados afeta de forma desproporcional pessoas com doenças crônicas, raras ou que demandam tratamentos recorrentes. Grupos como idosos, pacientes oncológicos, crianças com deficiência ou pessoas que necessitam de terapias contínuas estão entre os mais prejudicados.
Mesmo quando há previsão contratual, o custo acumulado pode se tornar um obstáculo concreto ao tratamento médico. Isso configura impedimento de acesso à saúde, o que fere diretamente o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde.
Nesses casos, a via judicial tem sido fundamental para reequilibrar a relação contratual, garantindo que o consumidor não arque com encargos financeiros desproporcionais ou seja impedido de seguir seu tratamento.
Conclusão
A coparticipação pode ser uma alternativa válida para equilibrar os custos dos planos de saúde. No entanto, quando utilizada de forma abusiva, compromete o direito de acesso integral à saúde. A Justiça brasileira tem reconhecido esse desequilíbrio e protegido consumidores em situações de abuso.
Ficar atento às cláusulas contratuais, buscar esclarecimentos e, quando necessário, recorrer ao Judiciário são atitudes essenciais para garantir o respeito aos seus direitos.
FAQ
Coparticipação é legal?
Sim, desde que respeite os limites fixados pela ANS e seja prevista em contrato.
A coparticipação pode ser considerada abusiva?
Sim, quando impede o acesso contínuo ao tratamento ou ultrapassa os limites estabelecidos pela ANS.
Posso reclamar diretamente na ANS?
Sim. A ANS recebe denúncias por telefone (Disque 0800) e pelo site oficial.
É possível entrar com ação judicial contra a coparticipação?
Sim. Em casos de cobrança abusiva, o consumidor pode buscar o Poder Judiciário com apoio de um advogado especializado.
Erick Kobi é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla atuação na defesa dos direitos de pacientes em casos de negativas de cobertura por planos de saúde e acesso a medicamentos de alto custo pelo SUS. Fundador do escritório Kobi Advogados, é reconhecido por sua atuação estratégica e humanizada em ações judiciais que garantem o fornecimento de tratamentos, cirurgias e terapias negadas indevidamente.
