Cirurgia de endometriose pode ser negada pelo plano?

A endometriose é uma doença inflamatória crônica que afeta cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). Em muitos casos, o tratamento cirúrgico é essencial para controlar a dor intensa, preservar a fertilidade e evitar complicações mais graves.

Apesar disso, ainda é comum que planos de saúde neguem a cobertura da cirurgia de endometriose, o que gera insegurança e sofrimento para pacientes que dependem do procedimento. 

O que muitos não sabem é que essa recusa é, na maioria das vezes, considerada abusiva e ilegal.

Neste artigo, entenda quando o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia de endometriose, o que fazer em caso de negativa e como garantir esse direito pela via judicial com base na legislação vigente e jurisprudência atual.

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O que é a endometriose e por que a cirurgia é necessária

A endometriose ocorre quando o tecido semelhante ao endométrio, que reveste o útero, cresce fora dele, atingindo órgãos como ovários, intestinos, bexiga e até o diafragma. Isso provoca dores pélvicas intensas, cólicas incapacitantes, sangramentos, alterações intestinais e dificuldade para engravidar.

Em muitos casos, a cirurgia é indicada quando o tratamento com medicamentos não surte efeito ou quando há risco de comprometimento de órgãos. O procedimento visa remover os focos da doença, aliviar os sintomas e preservar a qualidade de vida da paciente.

É comum que esse tipo de cirurgia seja realizada por videolaparoscopia, um método minimamente invasivo e altamente eficaz.

O custo de uma cirurgia de endometriose pode variar bastante dependendo da complexidade do caso, da equipe médica envolvida, do hospital escolhido e da cidade onde será realizado o procedimento. 

Faixa de custo da cirurgia de endometriose:

• Cirurgia videolaparoscópica simples: R$ 15.000 a R$ 30.000
• Cirurgia videolaparoscópica avançada: R$ 40.000 a R$ 80.000
• Pacote hospitalar completo (incluindo anestesia, internação e equipe multidisciplinar): R$ 25.000 a R$ 100.000

O custo varia conforme a gravidade do quadro, a necessidade de envolvimento de outros especialistas (como urologista e coloproctologista), a cidade onde será realizado o procedimento e o tipo de hospital.

Essa realidade financeira torna evidente que negar a cobertura de uma cirurgia como essa representa grave violação do direito à saúde, além de colocar a vida do paciente em risco. Por isso, em caso de recusa do plano, recorrer ao Judiciário com o apoio de um advogado especializado é a medida mais eficaz para garantir o tratamento de forma urgente e integral.

Cirurgia de endometriose está no rol da ANS?

Sim. A cirurgia para endometriose por videolaparoscopia está listada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que obriga os planos a oferecerem a cobertura quando há indicação médica e cumprimento dos critérios clínicos exigidos.

O Rol da ANS é uma referência mínima de cobertura e não pode ser usado como justificativa para negar procedimentos fundamentais, conforme entendimento dos nossos Tribunais.

Ou seja, ainda que o procedimento solicitado não esteja no rol, a negativa baseada unicamente nessa ausência pode ser considerada indevida.

Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia

De acordo com a legislação e a jurisprudência atual, o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia de endometriose nos seguintes casos:

• Quando há prescrição médica fundamentada, com indicação clara do procedimento
• Quando o tratamento é considerado essencial para o controle da doença e/ou da dor
• Quando há risco de complicações graves caso o procedimento não seja realizado

Se essas condições forem atendidas, a negativa do plano pode ser interpretada como abusiva com base no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, que garante a prestação adequada dos serviços contratados.

Como agir em caso de negativa

Caso o plano de saúde negue a cobertura da cirurgia de endometriose, é fundamental não desistir. A paciente tem direito de contestar essa negativa por meio de ação judicial, buscando uma liminar que garanta o procedimento com urgência.

O primeiro passo é reunir os seguintes documentos:

• Laudo médico com diagnóstico e indicação da cirurgia
• Pedido formal do procedimento assinado por especialista
• Comprovante da negativa do plano (por escrito, e-mail ou gravação)
• Cópia da apólice ou contrato do plano de saúde
• Exames médicos que comprovem a necessidade do tratamento

Com o apoio de um advogado especialista em Direito da Saúde, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de tutela de urgência, garantindo à paciente o tratamento mais rápido.

Além da autorização da cirurgia, também é possível pedir reembolso de despesas médicas e, em alguns casos, indenização por danos morais.

Perguntas frequentes (FAQ)

1. O plano pode alegar que a cirurgia é estética ou desnecessária?
Não. A cirurgia de endometriose é considerada um procedimento terapêutico e necessário, não estético. A negativa com essa justificativa é indevida.

2. Preciso que o nome da cirurgia esteja exatamente igual ao do rol da ANS?
Não. O importante é que o procedimento tenha finalidade terapêutica comprovada e respaldo médico. Termos técnicos diferentes não invalidam a cobertura. Ademais, o fato do procedimento não estar listado no rol da ANS, não afasta o direito do paciente.

3. Posso recorrer mesmo com carência no plano?
Se for caso de urgência ou emergência, a carência pode ser afastada judicialmente.

4. O plano pode indicar outro médico ou hospital diferente do que escolhi?
Pode haver direcionamento da rede credenciada, mas a paciente pode questionar se não houver especialistas capacitados ou estrutura adequada.

Conclusão

A cirurgia de endometriose é um direito garantido por lei quando indicada por médico habilitado. A negativa do plano de saúde é injustificável em grande parte dos casos e pode ser revertida com rapidez por meio de ação judicial.

Se você ou alguém próximo está enfrentando dificuldades para obter cobertura da cirurgia, é essencial buscar orientação jurídica especializada. O tratamento adequado não pode esperar — e o plano de saúde tem obrigação legal de garantir esse cuidado.