Conviver com dores crônicas na coluna, formigamentos ou perda de força não é apenas um incômodo físico; é uma condição que paralisa a sua vida. Quando a fisioterapia e os medicamentos já não fazem efeito, o médico especialista costuma dar um veredito claro: você precisa de uma cirurgia.
Seja para tratar uma hérnia de disco, uma estenose ou problemas graves na lombar e cervical, a esperança de cura logo esbarra em um pesadelo burocrático. A operadora de saúde simplesmente nega o procedimento.
A recusa de cobertura para uma cirurgia de coluna pelo plano de saúde é uma das queixas mais frequentes nos tribunais brasileiros. As operadoras utilizam justificativas técnicas e contratuais complexas para tentar repassar o alto custo da intervenção para o paciente. Mas a verdade que elas não querem que você saiba é que a esmagadora maioria dessas negativas é considerada abusiva e ilegal pela Justiça.
Se você ou um familiar recebeu um “não” do convênio médico em um momento de tanta dor e urgência, a equipe da KOBI Advogados, especialista em Direito da Saúde, elaborou este guia completo.
As desculpas dos planos de saúde
O primeiro passo para combater a negativa é entender o argumento do seu plano de saúde para poder derrubá-lo. As recusas para cirurgias na coluna vertebral geralmente se concentram em duas frentes: a técnica escolhida pelo seu cirurgião e os materiais necessários.
“Rol da ANS” e a interferência na conduta médica
A evolução da medicina trouxe técnicas revolucionárias para a cirurgia de coluna, como a cirurgia endoscópica e a cirurgia biportal. Esses métodos minimamente invasivos causam menos dor, reduzem drasticamente o tempo de internação e diminuem o risco de infecções.
No entanto, por exigirem instrumentação moderna, câmeras de alta resolução e OPMEs (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) específicas, essas técnicas costumam ser mais caras para a operadora de saúde.
Para fugir desse custo, o plano frequentemente nega o procedimento alegando que “a técnica não consta no Rol de Procedimentos da ANS” ou que o paciente “não preenche as Diretrizes de Utilização (DUT)”.
Eles tentam forçar o paciente a aceitar uma cirurgia aberta e tradicional (muito mais agressiva) porque costuma ser menos custosa para o caixa da empresa.
O que diz a Justiça: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e a Lei 14.454/2022 já deixaram claro que o Rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima (exemplificativa), e não um limite máximo de restrição de cobertura.
O Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e os tribunais entendem que o plano de saúde não tem o poder de escolher a técnica cirúrgica.
Apenas o médico assistente tem a soberania técnica para decidir se o seu caso exige uma intervenção aberta, endoscópica ou biportal. Negar a técnica necessária configura uma interferência indevida e abusiva no ato médico e viola a boa prática clínica.
A negativa de OPME (Órteses, Próteses e materiais especiais)
Outra tática cruel e muito comum é a chamada “negativa parcial”. O plano de saúde envia um documento dizendo que a cirurgia está autorizada, mas que as hastes, parafusos, cages, cânulas ou próteses essenciais solicitadas pelo seu médico foram negadas.
Eles oferecem o uso de materiais de marcas não recomendadas pela equipe cirúrgica ou insumos genéricos que simplesmente inviabilizam a técnica que será empregada.
O que diz a Lei: Para a Justiça brasileira, negar os materiais essenciais (OPME) equivale a negar a própria cirurgia. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) estabelece claramente que o convênio não pode negar o custeio de próteses, órteses e seus acessórios quando eles estiverem diretamente vinculados ao ato cirúrgico coberto pelo contrato.
Se não houver especialista capacitado ou hospital na rede credenciada apto a realizar a cirurgia com a tecnologia requerida, a operadora tem a obrigação de custear o tratamento de forma integral fora da rede credenciada, honrando com os honorários da equipe e o valor dos materiais.
Autorizar a internação mas não liberar os materiais essenciais compromete completamente a efetividade do tratamento, sendo uma prática amplamente combatida e sentenciada como abusiva.
Como reverter a recusa rapidamente
Quando a sua coluna está doendo a ponto de impedir atividades básicas, ou há comprovação de risco de lesão neurológica grave (como perda de força motora ou déficits de sensibilidade), você não tem condições de esperar anos pela resolução de um processo judicial padrão. E, do ponto de vista legal, você não precisa.
A ferramenta jurídica mais eficaz nestes casos urgentes é a Tutela de Urgência, conhecida popularmente como Liminar.
Como funciona a Liminar?
Ao apresentar o laudo médico atestando a gravidade e urgência da cirurgia de coluna, o advogado especialista em Direito da Saúde ajuíza a ação e submete o pedido de liminar ao juiz de plantão. Devido à presença de risco de agravamento da lesão e de dor intensa, o magistrado analisa a solicitação imediatamente após o protocolo.
Com a concessão da tutela, o juiz determina que o plano de saúde autorize a cirurgia de imediato.
Checklist: O que você precisa para entrar com a ação?
Para que o time da KOBI Advogados estruture o seu pedido liminar com velocidade e contundência legal, tenha em mãos a documentação a seguir:
- O plano de saúde tem a obrigação de fornecer a resposta formal detalhando o motivo da recusa na cobertura. Jamais aceite a negativa apenas de forma verbal por telefone; exija o envio do e-mail com a recusa ou registre formalmente o protocolo de atendimento da central.
- O seu cirurgião especialista deve assinar um laudo médico muito robusto, evidenciando o diagnóstico (CID), a fundamentação para a técnica escolhida, a discriminação exata das OPMEs requeridas, e, acima de tudo, atestar o risco clínico e a urgência, deixando claro o agravamento provável caso a cirurgia seja protelada.
- Resultados e laudos médicos atualizados (como Ressonâncias Magnéticas e Tomografias Computadorizadas) que demonstrem de forma inequívoca o comprometimento na coluna.
- Seus documentos de identidade, carteirinha virtual ou física do convênio e os últimos comprovantes que atestem que as mensalidades estão regulares.
Perguntas Frequentes (FAQ)
1. O plano de saúde pode me obrigar a realizar uma cirurgia tradicional e aberta em vez do método endoscópico?
Não. A escolha técnica, seja o método aberto, a via biportal ou a cirurgia endoscópica, é de responsabilidade e competência exclusiva do médico que conduz o seu tratamento. A operadora de saúde comete uma ilegalidade ao tentar impor ao paciente um método cirúrgico distinto do prescrito.
2. A cirurgia endoscópica da coluna já está inserida no Rol de Procedimentos da ANS?
Sim. A ANS, através de atualizações normativas como a Resolução 465/2021, inseriu a Cirurgia Endoscópica da Coluna Vertebral (para hérnia de disco lombar) no grupo de coberturas obrigatórias dos planos no Brasil. Adicionalmente, caso o seu diagnóstico específico não conste, a Lei 14.454/2022 resguarda o paciente, garantindo que procedimentos com recomendação médica devem obrigatoriamente ser cobertos pelo convênio, visto que a lista da ANS é exemplificativa.
3. O meu plano aprovou a internação, mas negou os parafusos e demais materiais da coluna. Como devo proceder?
Essa atitude é qualificada como uma negativa abusiva. A lei não permite que a operadora negue custear próteses, órteses e insumos cirúrgicos essenciais, as chamadas OPMEs, quando estão atrelados ao sucesso da cirurgia. Você tem o direito de não aceitar a alteração dos materiais e pode ingressar judicialmente para exigir que o plano honre o fornecimento do instrumental médico determinado pelo seu especialista.
4. E se eu não tiver condições de esperar a análise judicial, pagar a cirurgia do próprio bolso e solicitar o reembolso depois? É possível?
Sim. Se o plano de saúde agir com má-fé e apresentar uma recusa indevida para o tratamento, o paciente tem o direito de arcar de forma particular com o procedimento emergencial e, posteriormente, processar a operadora para exigir o ressarcimento integral de todas as despesas incorridas com honorários e OPMEs, além da aplicação de correção monetária e do pleito paralelo de reparação por danos morais.
Erick Kobi é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla atuação na defesa dos direitos de pacientes em casos de negativas de cobertura por planos de saúde e acesso a medicamentos de alto custo pelo SUS. Fundador do escritório Kobi Advogados, é reconhecido por sua atuação estratégica e humanizada em ações judiciais que garantem o fornecimento de tratamentos, cirurgias e terapias negadas indevidamente.
