A busca por diagnósticos mais precisos e intervenções eficazes tem crescido significativamente nos últimos anos, especialmente em áreas relacionadas à saúde mental, desenvolvimento infantil e doenças neurológicas. Dentro desse contexto, a avaliação neuropsicológica se destaca como uma ferramenta essencial, utilizada por profissionais da psicologia e medicina para mapear o funcionamento do cérebro em aspectos cognitivos, comportamentais e emocionais.
Esse tipo de avaliação é indicado para investigar quadros complexos como transtorno do espectro autista (TEA), TDAH, Alzheimer, demência, lesões cerebrais, dificuldades de aprendizagem e outras condições neurológicas. O exame pode ser fundamental para fechar um diagnóstico, determinar o melhor tratamento e até mesmo garantir direitos na escola, no trabalho ou em processos judiciais.
No entanto, por ser um procedimento especializado, com custo elevado e que exige diversas sessões, muitas famílias enfrentam dificuldades para obter a cobertura pelos planos de saúde. E é justamente aí que surge uma dúvida frequente: o plano de saúde é obrigado a cobrir a avaliação neuropsicológica?
Neste artigo, explicamos os seus direitos, o que diz a legislação, como agir diante da recusa do plano e quais caminhos legais podem ser seguidos.
O que é avaliação neuropsicológica e por que é tão importante?
A avaliação neuropsicológica é um exame completo, realizado por psicólogo especializado, que investiga o funcionamento cognitivo, emocional e comportamental de uma pessoa. Ela é fundamental para diagnosticar e acompanhar condições como autismo, TDAH, epilepsia, sequelas neurológicas, demência, AVC, entre outras.
Por meio de testes padronizados, entrevistas e observações clínicas, o profissional consegue mapear aspectos como atenção, memória, linguagem, raciocínio, percepção e regulação emocional. Isso permite não apenas identificar transtornos, mas também definir intervenções adequadas — como terapias, medicações ou adaptações pedagógicas.
O exame costuma durar entre 8 a 12 horas no total, distribuídas em múltiplas sessões, reforça a importância de haver cobertura integral.
O procedimento é amplamente reconhecido pelos Conselhos de Psicologia e Medicina e pode ser solicitado por neurologistas, psiquiatras, pediatras e outros profissionais. Justamente por ser decisivo para tratamentos eficazes, o exame deve ser custeado pelos planos de saúde, sempre que houver prescrição médica.
Quanto custa uma avaliação neuropsicológica?
O custo médio da avaliação neuropsicológica em clínicas particulares varia de R$ 2.000 a R$ 5.000, dependendo da cidade, do número de sessões e da complexidade do caso.
Esse valor, elevado para muitas famílias, torna essencial a atuação do plano de saúde no custeio do procedimento. Em caso de recusa, a via judicial costuma ser rápida e eficaz para garantir o acesso.
Diferença entre avaliação psicológica e neuropsicológica: saiba identificar
Muitos pacientes e familiares confundem avaliação psicológica com avaliação neuropsicológica, mas é essencial entender que são procedimentos distintos, com finalidades, métodos e aplicações diferentes — e essa distinção pode ser decisiva no momento de solicitar a cobertura pelo plano de saúde.
A avaliação psicológica é utilizada para analisar aspectos emocionais, comportamentais e de personalidade de um indivíduo. É comumente aplicada em contextos escolares, jurídicos (como guarda, interdição ou avaliação de capacidade) e profissionais (como testes vocacionais ou processos seletivos). Envolve entrevistas e instrumentos psicológicos reconhecidos, mas seu foco não é clínico-neurológico.
Já a avaliação neuropsicológica é uma investigação aprofundada do funcionamento cerebral e suas consequências no comportamento e nas funções cognitivas. O objetivo é identificar alterações relacionadas à memória, atenção, linguagem, percepção, raciocínio lógico, planejamento, entre outros aspectos, em pacientes com suspeita ou diagnóstico de condições como autismo, TDAH, Alzheimer, epilepsia, traumatismo craniano, entre outros.
Além disso, a avaliação neuropsicológica requer formação específica em neuropsicologia, utilização de testes padronizados e pode demandar diversas sessões, totalizando de 8 a 12 horas de atendimento, com entrega de laudo técnico detalhado.
Portanto, ao solicitar o exame ao plano de saúde, é importante garantir que o pedido seja feito corretamente como “avaliação neuropsicológica” e que o profissional responsável esteja habilitado na área. Isso evita confusões administrativas e fortalece eventuais pedidos judiciais em caso de negativa de cobertura.
Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir a avaliação
A cobertura da avaliação neuropsicológica não está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (“Rol da ANS”). No entanto, isso não quer dizer que as operadoras de saúde não estão obrigadas a fornecê-la aos seus beneficiários.
O entendimento da Justiça é no sentido de que a cobertura é obrigatória quando houver justificativa médica e suspeita ou diagnóstico de alguma condição neurológica, psiquiátrica ou cognitiva, configurando procedimento essencial para a saúde do beneficiário. Entre os principais exemplos estão:
- Transtorno do espectro autista (TEA)
- Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)
- Transtornos de aprendizagem
- Demência e Alzheimer
- Sequelas de acidente vascular cerebral (AVC)
- Lesões cerebrais traumáticas
- Epilepsia e outras doenças neurológicas
Importante destacar que a cobertura não está vinculada a um CID específico, ou seja, o plano não pode recusar o exame sob o argumento de que a solicitação não inclui determinado código de doença. O que importa é a prescrição médica e a necessidade clínica, não o diagnóstico fechado.
O que fazer em caso de negativa do plano
Infelizmente, é comum que os planos de saúde neguem esse tipo de procedimento, sob alegações como “ausência de CID”, “não estar previsto no contrato” ou “exame não obrigatório”. Essas justificativas não se sustentam juridicamente.
Quando isso acontecer, siga este passo a passo:
- Solicite a negativa por escrito
Peça que o plano registre a recusa formalmente, com justificativa. Esse documento será essencial na ação judicial. - Reúna a prescrição médica ou laudo profissional
Certifique-se de que a recomendação do exame esteja clara, com carimbo e assinatura do profissional, além do registro no conselho de classe. - Organize seus documentos pessoais e do plano de saúde
Tenha em mãos RG, CPF, carteirinha do plano, comprovante de pagamento, contrato e comprovante de residência. - Procure um advogado especializado em Direito à Saúde
Com esses documentos, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido liminar, garantindo a realização da avaliação de forma urgente e gratuita.
Com esses documentos, é possível pedir judicialmente a liberação da avaliação, inclusive com urgência. O Judiciário, de forma recorrente, reconhece o direito dos pacientes à cobertura integral, com base no Código de Defesa do Consumidor e na Constituição Federal.
Como garantir o acesso com ajuda judicial
A recusa do plano em cobrir uma avaliação essencial configura conduta abusiva e ilegal, segundo o entendimento consolidado de tribunais em todo o país. A jurisprudência é clara ao afirmar que:
“O rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Logo, se a avaliação neuropsicológica é indicada por profissional habilitado, com finalidade diagnóstica ou terapêutica, a negativa do plano fere o direito à saúde.”
Com uma ação bem fundamentada, é comum que o juiz conceda uma liminar determinando o pagamento da avaliação neuropsicológica em poucos dias, sob pena de multa por descumprimento.
Além disso, caso a negativa cause agravamento do quadro clínico, atraso no tratamento ou sofrimento excessivo, é possível pleitear indenização por danos morais.
Perguntas frequentes (FAQ)
1. O plano de saúde cobre avaliação neuropsicológica para autismo?
Sim. A avaliação é indicada para diagnóstico ou acompanhamento do TEA e deve ser coberta quando houver prescrição médica.
2. Precisa ter CID no pedido médico para o plano cobrir?
Não obrigatoriamente. O importante é que haja uma justificativa clínica. A ausência de CID não impede a cobertura.
3. Quanto custa uma avaliação neuropsicológica particular?
Em média, o valor varia entre R$ 1.500 e R$ 4.000, dependendo da complexidade e do número de sessões. Esse custo elevado reforça a importância da cobertura pelo plano.
Conclusão
A avaliação neuropsicológica é um exame indispensável em diversos contextos clínicos e educacionais. Sua cobertura é garantida pela ANS e respaldada por decisões judiciais favoráveis aos pacientes. Caso o plano negue, é essencial buscar orientação jurídica especializada.A recusa à avaliação compromete o diagnóstico precoce, o tratamento adequado e, consequentemente, a qualidade de vida do paciente.
Por isso, não aceite a negativa como definitiva — o direito à saúde é garantido por lei e deve ser respeitado.
Erick Kobi é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla atuação na defesa dos direitos de pacientes em casos de negativas de cobertura por planos de saúde e acesso a medicamentos de alto custo pelo SUS. Fundador do escritório Kobi Advogados, é reconhecido por sua atuação estratégica e humanizada em ações judiciais que garantem o fornecimento de tratamentos, cirurgias e terapias negadas indevidamente.
