O diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) traz consigo uma jornada de aprendizados e a necessidade de intervenções multidisciplinares. Entre as terapias mais eficazes para o desenvolvimento da autonomia e inclusão social está o Acompanhante Terapêutico (AT).
No entanto, pais e responsáveis frequentemente se deparam com um muro burocrático: a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde.
Muitas famílias ouvem que o AT “não faz parte do Rol da ANS” ou que possui “caráter pedagógico”. Neste artigo, vamos desmistificar essas negativas e mostrar como o Direito à Saúde protege o acesso a essa assistência vital.
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O papel do Acompanhante Terapêutico no tratamento do TEA
Diferente de um cuidador ou de um mediador escolar puramente pedagógico, o Acompanhante Terapêutico é um profissional (geralmente da área de psicologia com especialização em ABA) que aplica as intervenções clínicas no ambiente natural da criança — seja na escola, em casa ou em espaços públicos.
A função do AT é realizar a chamada “generalização”. Não basta que a criança aprenda uma habilidade dentro do consultório; ela precisa conseguir aplicá-la na vida real. O AT auxilia na:
- Redução de comportamentos disruptivos ou de risco;
- Mediação de interações sociais com pares;
- Estímulo à comunicação funcional em contextos variados;
- Desenvolvimento de Atividades de Vida Diária (AVDs).
Sem o suporte do AT, muitas vezes o progresso conquistado nas clínicas se perde, pois a criança não consegue transpor o aprendizado para o seu cotidiano. Por isso, o AT não é um “luxo”, mas uma extensão indispensável da psicoterapia comportamental.
Por que os planos negam o AT?
As negativas das operadoras costumam seguir um padrão. É fundamental entender esses argumentos para saber como combatê-los juridicamente:
1. “O procedimento não consta no Rol da ANS”
Este é o argumento mais comum. No entanto, a Resolução Normativa 539/2022 da ANS ampliou as regras para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, estabelecendo a obrigatoriedade de cobertura de métodos indicados pelo médico assistente, sem limite de sessões.
2. “O AT tem natureza pedagógica/escolar”
Uma das negativas mais frequentes fundamenta-se na alegação de que o suporte em ambiente escolar seria de responsabilidade da instituição de ensino (com base na Lei Brasileira de Inclusão).
No entanto, há uma diferença jurídica crucial: enquanto o mediador escolar foca no aprendizado e conteúdo pedagógico, o Acompanhante Terapêutico (AT) foca na modulação comportamental e clínica. Se o médico assistente prescreve o AT para realizar a generalização das terapias (como o método ABA) no ambiente escolar, a responsabilidade pelo custeio é da operadora de saúde e não da escola.
O local onde a terapia é aplicada (escola, casa ou clínica) não altera a natureza de saúde do tratamento, tornando a negativa de cobertura uma prática abusiva.
As operadoras tentam transferir a responsabilidade para as escolas ou para a família. Contudo, se o AT atua na modulação de comportamento e no suporte terapêutico prescrito no Plano de Ensino Individualizado (PEI) sob supervisão clínica, sua natureza é saúde, e não apenas educação.
3. “Exclusão contratual para tratamento domiciliar”
Cláusulas que excluem atendimento fora da clínica podem ser consideradas abusivas quando inviabilizam o tratamento do TEA.
Como reverter a negativa do plano
Se o seu plano de saúde negou o acompanhamento terapêutico, o primeiro passo não é aceitar a decisão, mas sim reunir as provas necessárias para uma ação judicial com pedido liminar.
O relatório médico é essencial
Para que um juiz determine que o plano pague o AT, o relatório do médico (neuropediatra ou psiquiatra infantil) deve ser extremamente detalhado. Não basta dizer “indico AT”. O laudo deve explicar:
- Por que o AT é necessário para o caso específico daquela criança;
- Quais os riscos de retrocesso sem esse profissional;
- A carga horária necessária (ex: 20h semanais).
Para que a solicitação tenha validade jurídica e força em uma eventual ação judicial, a prescrição deve ser feita por um médico especialista que acompanhe o desenvolvimento da criança, geralmente um Neuropediatra ou um Psiquiatra Infantil.
É essencial que o laudo médico não seja apenas uma indicação genérica; ele deve detalhar o diagnóstico (CID), a metodologia terapêutica indicada (como a Análise do Comportamento Aplicada – ABA) e a carga horária necessária para o acompanhamento.
Um relatório médico robusto, que fundamente a necessidade do AT para a segurança e evolução do paciente, é o principal documento para reverter negativas e garantir o direito na Justiça.
A tutela de urgência (Liminar)
O Direito da Saúde trabalha com a urgência. Sabemos que cada mês sem o suporte adequado pode significar uma janela de desenvolvimento que se fecha para a criança com autismo.
Por isso, ingressamos com uma ação pedindo uma liminar.
A liminar é uma decisão rápida, obrigando o plano a autorizar o AT imediatamente enquanto o processo continua. Se o plano não possuir profissionais em sua rede credenciada que realizem o AT no local necessário, ele pode ser obrigado a custear o profissional particular de confiança da família.
A inclusão do acompanhante terapêutico é um Direito
A negativa de Acompanhante Terapêutico gera uma angústia profunda nas famílias, que se veem desamparadas diante de custos que podem ultrapassar R$ 5.000,00 mensais.
Na KOBI Advogados, entendemos que o tratamento do autismo é uma corrida contra o tempo. Nossa missão é garantir que a burocracia das operadoras não interrompa o desenvolvimento do seu filho.
Seu filho teve a cobertura de AT, mediador ou terapia ABA negada pelo plano de saúde? Não aceite o “não” como resposta final.
Erick Kobi é advogado especializado em Direito à Saúde, com ampla atuação na defesa dos direitos de pacientes em casos de negativas de cobertura por planos de saúde e acesso a medicamentos de alto custo pelo SUS. Fundador do escritório Kobi Advogados, é reconhecido por sua atuação estratégica e humanizada em ações judiciais que garantem o fornecimento de tratamentos, cirurgias e terapias negadas indevidamente.
