A cirurgia no joelho pode parecer um grande desafio, especialmente quando se trata de plano de saúde. Muitas pessoas se perguntam o que seu plano realmente cobre nesses procedimentos. Desde entender os tipos de cirurgias no joelho até passar pelo processo de aprovação do seguro, há muito a considerar.

Vamos detalhar tudo para que você saiba o que esperar e como aproveitar ao máximo seu plano de saúde para cirurgia no joelho. Confira!

Principais pontos:

• As cirurgias no joelho frequentemente cobertas pelos planos de saúde incluem artroplastia, reparos de ligamentos e cirurgia do menisco.
• A aprovação pré-cirúrgica geralmente requer documentação médica detalhada e exames diagnósticos.
• Cuidados pós-cirúrgicos, como fisioterapia e medicamentos, também podem ser cobertos.
• Negativas de cobertura podem ocorrer; conhecer o processo de recurso é essencial.
• A ANS regula quais cirurgias devem ser cobertas, impactando a cobertura da cirurgia no joelho.
• Mesmo que o contrato exclua determinada cirurgia, os tribunais entendem que o plano de saúde não pode limitar os tratamentos referentes às doenças cobertas no contrato.

Entendendo a cirurgia no joelho e a cobertura pelo plano

Principais aspectos da cirurgia no joelho

A cirurgia no joelho pode parecer assustadora, mas muitas vezes é necessária quando tratamentos não cirúrgicos falham. Existem diferentes tipos de cirurgia, como a artroplastia, que envolve a substituição da articulação do joelho, e o reparo de ligamentos, que corrige ligamentos rompidos.

Cada tipo de cirurgia tem seus próprios procedimentos e tempos de recuperação. Os pacientes normalmente passam por uma série de exames antes da cirurgia para garantir que estão aptos para o procedimento.

Noções básicas sobre planos de saúde

Os planos de saúde existem para ajudar a cobrir os custos de procedimentos médicos, incluindo a cirurgia no joelho. A maioria dos planos cobre cirurgias necessárias, mas a extensão da cobertura pode variar bastante. Ainda que a operadora alegue que o contrato não prevê determinado procedimento, a Justiça entende que o plano deve cobrir o tratamento de doenças listadas no contrato, incluindo os procedimentos necessários para sua cura ou controle.

Além disso, a Lei 14.454/2022 determina que, mesmo que um procedimento não esteja no Rol da ANS, ele deve ser coberto pelo plano de saúde caso haja prescrição médica e comprovação científica de eficácia. Isso significa que o paciente pode ter direito à cirurgia mesmo que ela não esteja expressamente listada no rol.

Erros comuns

Muitas pessoas acreditam que, se têm um plano de saúde, todos os seus tratamentos médicos serão cobertos. No entanto, isso nem sempre é verdade. Nem todos os procedimentos são totalmente cobertos, e alguns podem exigir autorização prévia. Além disso, podem existir custos adicionais, como altas franquias e co-participações, que podem se acumular rapidamente.

Entender os detalhes do seu plano de saúde pode fazer uma grande diferença na gestão dos custos associados à cirurgia no joelho. Certifique-se de obter todas as informações necessárias e faça perguntas antes de prosseguir com qualquer tratamento médico.

Tipos de cirurgia no joelho cobertas pelo plano

Quando se trata de cirurgias no joelho, os planos de saúde geralmente cobrem uma variedade de procedimentos essenciais para o tratamento de diferentes condições. Aqui estão alguns dos principais tipos de cirurgia cobertos:

Artroplastia e sua cobertura

A artroplastia, também conhecida como cirurgia de substituição do joelho, é um dos procedimentos mais comuns cobertos pelos planos de saúde. Geralmente é recomendada quando a articulação do joelho está gravemente danificada, muitas vezes devido à artrite ou a lesões, e outros tratamentos falharam.

Os planos de saúde são obrigados a cobrir essa cirurgia, garantindo que os pacientes tenham acesso ao tratamento necessário para melhorar a mobilidade e aliviar a dor.

Procedimentos de reparo de ligamentos

Lesões nos ligamentos, como rompimentos do ligamento cruzado anterior (LCA), são comuns, especialmente entre atletas. Os planos de saúde normalmente cobrem cirurgias para reparar esses ligamentos, pois são fundamentais para a estabilização da articulação do joelho.

O procedimento geralmente envolve a reconstrução do ligamento usando um enxerto, que pode ser retirado do próprio paciente ou de um doador.

Cobertura para cirurgia do menisco

O menisco é uma estrutura em forma de “C” na cartilagem do joelho que atua como amortecedor entre o fêmur e a tíbia. Rasgos no menisco são lesões frequentes, e a cirurgia pode ser necessária se o dano for grave. Os planos de saúde geralmente cobrem a cirurgia do menisco, que pode incluir desde reparos até a remoção parcial ou total da cartilagem danificada.

Requisitos pré-cirúrgicos para aprovação do plano de saúde

Antes de obter a cobertura da cirurgia no joelho, há algumas etapas essenciais a serem seguidas:

Documentação médica necessária

Você precisará reunir diversos documentos médicos, incluindo relatórios médicos detalhados e registros de tratamentos anteriores. Seu médico deve indicar claramente a necessidade da cirurgia. Se a seguradora não estiver convencida, pode exigir uma segunda opinião de outro especialista.

Importância dos exames diagnósticos

Exames como ressonância magnética (RM), raios-X e tomografia computadorizada (TC) são fundamentais para a aprovação da cirurgia. Esses testes fornecem evidências concretas sobre a condição do seu joelho. Quanto mais detalhados forem os resultados, maiores serão as chances de aprovação do procedimento.

Processo de aprovação do plano de saúde

Cada seguradora tem um processo específico para aprovação da cirurgia. Normalmente, isso envolve:

• Envio de toda a documentação médica e resultados de exames;
• Aguardar a análise da seguradora;
• Receber uma decisão, que pode ser aprovação, negação ou pedido de mais informações.

Se você estiver lidando com planos de saúde regulados pela ANS, é fundamental garantir que todas as solicitações sejam feitas conforme as exigências da agência para evitar atrasos ou negativas.

Caso a operadora se recuse a cobrir a cirurgia, é possível recorrer judicialmente, com base na Lei 14.454/2022, que garante a cobertura de tratamentos prescritos e cientificamente comprovados, mesmo que não estejam no rol da ANS.

A aprovação do plano de saúde para cirurgia no joelho pode parecer um labirinto, mas com os documentos corretos e paciência, é possível superar essa etapa. Caso seu plano de saúde negue a cobertura, um advogado especializado pode ajudá-lo a garantir seus direitos.