O câncer de mama é uma das doenças que mais afeta mulheres em todo o mundo, e os avanços no tratamento têm oferecido esperança para muitas pacientes. Entre os tratamentos mais eficazes para o câncer de mama HER2 positivo, destacam-se dois medicamentos essenciais: Herceptin (trastuzumabe) e Perjeta (pertuzumabe). 

No entanto, o custo elevado desses medicamentos levanta dúvidas sobre como obtê-los por meio de planos de saúde. 

Neste artigo, explicaremos como funciona a cobertura de Herceptin e Perjeta pelos planos de saúde no Brasil, os direitos das pacientes e como agir em caso de negativa de cobertura.

O que são Herceptin e Perjeta?

Herceptin (Trastuzumabe)

O Herceptin é um medicamento indicado para o tratamento do câncer de mama HER2 positivo, que representa cerca de 20% dos casos de câncer de mama. O câncer HER2 positivo é caracterizado pela superexpressão de uma proteína chamada HER2, que promove o crescimento das células tumorais. 

O Herceptin age bloqueando a ação dessa proteína, inibindo o crescimento do tumor e aumentando as chances de resposta ao tratamento.

Perjeta (Pertuzumabe)

Assim como o Herceptin, o Perjeta também é utilizado no tratamento de pacientes com câncer de mama HER2 positivo, mas atua de forma complementar. Ele se liga a outra parte da proteína HER2, impedindo a formação de novos receptores na superfície das células cancerígenas. 

Quando usados em combinação, Herceptin e Perjeta são altamente eficazes no combate ao câncer de mama metastático e localmente avançado.

Eficácia e benefícios

Estudos clínicos demonstram que o uso combinado de Herceptin e Perjeta pode aumentar significativamente a taxa de resposta ao tratamento, prolongar a sobrevida e reduzir a progressão do câncer de mama HER2 positivo. Esses medicamentos têm se mostrado cruciais para pacientes com essa forma agressiva da doença, mas seu custo elevado faz com que muitos pacientes enfrentem desafios para obter o tratamento.

Como conseguir Herceptin e Perjeta pelo plano de saúde?

Cobertura obrigatória pelos planos de saúde

No Brasil, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a responsável por regular a cobertura de procedimentos e medicamentos pelos planos de saúde, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Em 2018, a ANS incluiu o Herceptin e o Perjeta na lista de medicamentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde, desde que estejam indicados para o tratamento do câncer de mama HER2 positivo em estágios inicial, localmente avançado ou metastático.

Isso significa que, se o paciente possui um plano de saúde regulamentado pela ANS, o plano deve cobrir integralmente o tratamento com esses medicamentos, desde que haja prescrição médica adequada.

Documentação necessária

Para garantir a cobertura de Herceptin e Perjeta pelo plano de saúde, é essencial que a paciente tenha a seguinte documentação:

1. Prescrição Médica: A prescrição deve ser feita por um médico oncologista, detalhando a necessidade dos medicamentos Herceptin e Perjeta no tratamento do câncer de mama HER2 positivo.
2. Laudos Médicos: Laudos e relatórios que comprovem o diagnóstico de câncer de mama HER2 positivo, como exames de biópsia e histopatologia, são fundamentais.
3. Solicitação Formal ao Plano de Saúde: A solicitação para a cobertura deve ser feita ao plano de saúde, acompanhada de todos os documentos acima. O plano de saúde tem o dever de analisar a solicitação e aprová-la, uma vez que os medicamentos estão incluídos no Rol da ANS.

O que fazer em caso de negativa?

Mesmo com a inclusão no Rol da ANS, não é raro que planos de saúde neguem a cobertura de Herceptin e Perjeta, seja por questões burocráticas ou alegando que o tratamento não se aplica ao caso específico. Nesse cenário, a paciente tem algumas opções para garantir seu direito ao tratamento:

1. Registrar uma Reclamação na ANS: A primeira ação em caso de negativa de cobertura é registrar uma reclamação na ANS, que é o órgão regulador responsável por garantir que os planos cumpram suas obrigações.
2. Recurso Administrativo no Plano de Saúde: Antes de recorrer à Justiça, é possível apresentar um recurso diretamente à operadora do plano de saúde, solicitando uma nova análise da negativa, com base na documentação médica e na regulamentação da ANS.
3. Ação Judicial: Se a negativa persistir, a paciente pode entrar com uma ação judicial. A jurisprudência brasileira é amplamente favorável ao direito de pacientes de receber medicamentos oncológicos prescritos, incluindo Herceptin e Perjeta. Em muitos casos, é possível solicitar uma liminar, que é uma decisão rápida para garantir o início imediato do tratamento.

Direitos das pacientes com câncer de mama pelo SUS

Para pacientes que não possuem plano de saúde ou enfrentam dificuldades com a cobertura, o Sistema Único de Saúde (SUS) também oferece tratamento gratuito para o câncer de mama, incluindo medicamentos como Herceptin e Perjeta. O SUS segue as diretrizes do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), que define os tratamentos recomendados para cada tipo de câncer.

Como conseguir o tratamento pelo SUS?

O processo para conseguir o tratamento com Herceptin e Perjeta pelo SUS inclui as seguintes etapas:

1. Consulta e Diagnóstico: A paciente deve ser diagnosticada com câncer de mama HER2 positivo em uma unidade de saúde pública. A partir do diagnóstico, o oncologista pode prescrever os medicamentos necessários, incluindo Herceptin e Perjeta.
2. Encaminhamento para Tratamento: Após a prescrição, a paciente será encaminhada para uma unidade de tratamento oncológico que ofereça esses medicamentos, de acordo com as diretrizes do SUS.
3. Acompanhamento Continuado: O tratamento pelo SUS inclui acompanhamento médico, com acesso a medicamentos e terapias complementares, como quimioterapia e radioterapia, conforme necessário.

Ação judicial contra o SUS

Caso o SUS não forneça o tratamento necessário em tempo hábil, a paciente pode entrar com uma ação judicial contra o SUS, solicitando o fornecimento imediato de Herceptin e Perjeta. Assim como no caso dos planos de saúde, é possível obter uma liminar que garanta o início rápido do tratamento, já que a saúde e a vida do paciente estão em risco.

A cobertura de Herceptin e Perjeta para o tratamento do câncer de mama HER2 positivo é um direito garantido tanto pelos planos de saúde quanto pelo SUS, desde que haja prescrição médica e comprovação da necessidade do tratamento. No entanto, em muitos casos, as pacientes podem enfrentar barreiras burocráticas para acessar esses medicamentos essenciais.

É fundamental que as pacientes conheçam seus direitos e saibam como agir em caso de negativa de cobertura, seja registrando uma reclamação na ANS, recorrendo administrativamente ou ingressando com uma ação judicial. 

O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal, e ninguém deve ser privado de um tratamento essencial para a vida.

Se você está enfrentando dificuldades para obter Herceptin e Perjeta pelo seu plano de saúde ou SUS, a equipe da Kobi Advogados está à disposição para oferecer a orientação necessária e garantir que seus direitos sejam respeitados.