O acesso a medicamentos é uma questão crítica para muitos pacientes que lidam com condições de saúde graves ou crônicas. No Brasil, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define um rol de procedimentos, tratamentos e medicamentos que estabelece a cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. 

No entanto, nem sempre todos os medicamentos necessários estão incluídos nessa lista. 

É o seu caso? 

Fica tranquilo que ainda existem caminhos! 

Este artigo explora como os pacientes podem obter medicamentos não listados no rol da ANS, destacando os direitos garantidos por lei e oferecendo um guia prático sobre como proceder em tais situações. Confira agora!

Entendendo o Rol da ANS

O rol da ANS é uma lista atualizada periodicamente que inclui todos os procedimentos, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Embora extensa, essa lista não abrange todos os medicamentos e terapias que podem ser necessários para tratar diversas doenças, especialmente aquelas mais raras ou com novos tratamentos disponíveis no mercado. 

A atualização do rol ocorre a cada dois anos, o que pode não ser suficientemente ágil para incluir os mais recentes avanços médicos e farmacêuticos.

Cobertura Assistencial Ampliada

Quando um medicamento necessário não está incluído no rol da ANS, os pacientes têm diversas vias legais para tentar garantir o acesso. 

A legislação brasileira e diversas decisões judiciais reforçam que os direitos à saúde e à vida prevalecem sobre limitações burocráticas ou econômicas impostas por planos de saúde.

Direitos dos pacientes e ações judiciais

Pacientes que necessitam de medicamentos não listados pelo rol da ANS podem recorrer à justiça para garantir seu direito ao tratamento. A jurisprudência brasileira tem numerosos precedentes em que o direito à saúde é considerado fundamental, obrigando planos de saúde a cobrir tratamentos e medicamentos mesmo que não estejam previstos no rol da ANS.

Consultoria jurídica especializada

Nesses casos, é aconselhável buscar orientação de um advogado especializado em direito da saúde para entender melhor as opções disponíveis. Um advogado poderá avaliar a situação específica do paciente, orientar sobre a documentação necessária e representar o paciente em ações judiciais se necessário. 

Advogados especializados em saúde sabem como navegar pelo sistema legal e têm experiência em lidar com casos envolvendo a negação de cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde.

Como proceder com a Ação Judicial

Para iniciar uma ação judicial, o paciente deve apresentar:

• Uma prescrição médica detalhando a necessidade do medicamento.
• Laudos e exames que comprovem a condição de saúde.
• Orçamentos ou proformas que indiquem o custo do medicamento.
• Prova de que o medicamento não está incluído no rol da ANS e que não há alternativas viáveis listadas.
• Documentos que mostrem a recusa do plano de saúde em cobrir o tratamento.

Alternativas administrativas

Além da via judicial, existem procedimentos administrativos junto à ANS que podem ser utilizados. Pacientes podem registrar uma reclamação diretamente na ANS contra o plano de saúde por negativa de cobertura. 

Embora este caminho não garanta o acesso ao medicamento como uma ação judicial, ele é importante para aplicar pressão regulatória sobre as operadoras de saúde e para que a ANS possa monitorar e possivelmente ajustar as políticas de cobertura futuras.

Utilizando o SUS

Em casos em que o tratamento pelo plano de saúde não é viável, os pacientes também podem procurar acesso aos medicamentos através do Sistema Único de Saúde (SUS). O SUS muitas vezes disponibiliza medicamentos que não são cobertos pelos planos de saúde, especialmente aqueles para doenças raras ou de alto custo. Para acessar medicamentos pelo SUS, os pacientes devem:

• Consultar um médico no sistema público que prescreva o medicamento necessário.
• Ir até a farmácia de alto custo com a prescrição médica, documentos pessoais e comprovante de residência.

Qual a relação do Rol da ANS e o SUS?

O Rol da ANS e o SUS são dois sistemas distintos de saúde no Brasil que operam paralelamente, cada um com suas próprias diretrizes e regulamentações para a cobertura de serviços de saúde, incluindo medicamentos. 

Aqui está uma visão geral de como eles se relacionam e diferem:

Rol da ANS

1. Definição: O Rol da ANS é uma lista que define quais procedimentos, exames, tratamentos e medicamentos devem ser cobertos obrigatoriamente pelos planos de saúde privados. Essa lista é revisada e atualizada a cada dois anos para incluir novos tratamentos e tecnologias comprovadamente eficazes.
2. Aplicação: O rol aplica-se exclusivamente aos planos de saúde privados, regulando o mínimo de cobertura que esses planos devem oferecer. Isso inclui tratamentos para uma ampla gama de doenças e condições, garantindo que os segurados recebam atendimento adequado conforme as necessidades médicas reconhecidas.

SUS

1. Cobertura: O SUS oferece uma ampla gama de serviços de saúde, incluindo consultas, exames, tratamentos e medicamentos, sem custo no ponto de atendimento. A cobertura é determinada por diretrizes nacionais e pode incluir medicamentos e tratamentos que não estão no rol da ANS.
2. Impacto nos Usuários: Todos os cidadãos brasileiros têm direito aos serviços do SUS. O sistema é essencial para aqueles que não têm condições de pagar por um plano de saúde privado ou cujo tratamento necessário não é coberto pelo plano privado.

Relação entre o Rol da ANS e o SUS

• Complementaridade: O Rol da ANS e o SUS se complementam na oferta de serviços de saúde no Brasil. Enquanto o Rol da ANS assegura que os planos privados ofereçam uma cobertura mínima, o SUS serve como rede de segurança, oferecendo acesso a tratamentos e medicamentos, mesmo aqueles não cobertos pelos planos privados.
• Recursos Legais: Os pacientes que enfrentam negativas de cobertura em seus planos de saúde devido à limitação do rol da ANS podem recorrer ao SUS ou buscar medidas legais para obter a cobertura necessária. A legislação brasileira e decisões judiciais frequentemente apoiam o acesso a tratamentos essenciais, independentemente de estarem listados no rol.

O acesso a medicamentos essenciais é um direito fundamental de todos os cidadãos. Quando enfrentam barreiras impostas pelos limites do rol da ANS, pacientes têm à disposição recursos legais e administrativos para contestar essas limitações. 

Consultar um advogado especializado, considerar ações judiciais e explorar todas as vias possíveis são passos importantes para garantir que os direitos à saúde e à vida sejam plenamente respeitados.