Passou por uma emerg\u00eancia hospitalar e foi surpreendido com despesas ap\u00f3s a interna\u00e7\u00e3o, mesmo contando com a cobertura do plano de sa\u00fade? <\/p>\n\n\n\n
Embora o reembolso seja um direito seu, frequentemente, ao requerer a restitui\u00e7\u00e3o de despesas hospitalares, muitos consumidores se deparam com negativas de pagamento por parte das operadoras de planos de sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n
A pr\u00e1tica de reembolsos de despesas m\u00e9dicas que existe hoje entre as operadoras de sa\u00fade, raramente alcan\u00e7a o reembolso integral dos gastos, surpreendendo os benefici\u00e1rios com valores irris\u00f3rios. <\/p>\n\n\n\n
Esse fato acaba fazendo com que muitos consumidores desistam de correr atr\u00e1s do reembolso de despesas que o plano inicialmente deveria custear, precisando arcar com altos custos, que muitas vezes viram obst\u00e1culos na obten\u00e7\u00e3o de tratamentos adequados p\u00f3s emerg\u00eancia ou geram mais um fardo emocional somado \u00e0s preocupa\u00e7\u00f5es com a condi\u00e7\u00e3o m\u00e9dica em quest\u00e3o. <\/p>\n\n\n\n
Para garantir que usu\u00e1rios de plano de sa\u00fade n\u00e3o deixem de exigir seus direitos de reembolso e saibam como obter a compensa\u00e7\u00e3o de seus gastos, vamos conferir a seguir, todas as informa\u00e7\u00f5es que envolvem o reembolso de despesas m\u00e9dico-hospitalares.<\/p>\n\n\n\n
Para entender melhor os seus direitos de reembolso, \u00e9 importante primeiro destacar a diferen\u00e7a entre os contratos de plano de sa\u00fade e seguro sa\u00fade. <\/p>\n\n\n\n
Ao contratar um plano de sa\u00fade, voc\u00ea concorda em utilizar os servi\u00e7os dentro da rede credenciada de prestadores abrangendo m\u00e9dicos, cl\u00ednicas, hospitais, laborat\u00f3rios e outros, a que tem direito de acordo com a abrang\u00eancia e categoria de seu plano. <\/p>\n\n\n\n
J\u00e1 o cliente de seguro sa\u00fade geralmente pode utilizar o servi\u00e7o, profissional ou local de sua prefer\u00eancia e, ap\u00f3s apresentar as provas das despesas m\u00e9dicas realizadas, tem o reembolso garantido pela operadora.<\/p>\n\n\n\n
Apesar de na pr\u00e1tica o reembolso normalmente se aplicar aos contratos de seguro sa\u00fade, alguns planos tamb\u00e9m admitem essa condi\u00e7\u00e3o. Por isso, \u00e9 crucial observar se o contrato prev\u00ea cobertura para utiliza\u00e7\u00e3o fora da rede credenciada ou n\u00e3o. <\/p>\n\n\n\n
Se sim, todas as informa\u00e7\u00f5es referentes ao reembolso devem ser claras, precisas e facilmente compreens\u00edveis para o contratante, caso contr\u00e1rio, as cl\u00e1usulas contratuais podem ser consideradas nulas. Se as cl\u00e1usulas do contrato n\u00e3o s\u00e3o de f\u00e1cil compreens\u00e3o em rela\u00e7\u00e3o ao c\u00e1lculo de reembolso, o entendimento \u00e9 que o ressarcimento das despesas deve ser integral.<\/p>\n\n\n\n
Se o contrato n\u00e3o tiver previs\u00e3o de restitui\u00e7\u00e3o, o benefici\u00e1rio ainda ter\u00e1 direito ao reembolso em casos excepcionais.<\/p>\n\n\n\n
De acordo com a Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS), o consumidor de plano de sa\u00fade tem direito ao reembolso m\u00e9dico-hospitalar nas seguintes situa\u00e7\u00f5es:<\/p>\n\n\n\n
J\u00e1 o artigo 35-C, da Lei dos Planos de Sa\u00fade (Lei 9.656\/98) prev\u00ea a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emerg\u00eancia, que implicarem em risco imediato de vida ou de les\u00f5es irrepar\u00e1veis para o paciente, caracterizado em declara\u00e7\u00e3o m\u00e9dica, diante do entendimento j\u00e1 pacificado no Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ) nesse sentido.<\/p>\n\n\n\n
Isso pode ocorrer, como por exemplo, em uma situa\u00e7\u00e3o que o segurado esteja impossibilitado de dirigir at\u00e9 um local previsto em contrato.<\/p>\n\n\n\n
Outra situa\u00e7\u00e3o bem comum \u00e9 a de aus\u00eancia da especialidade, recursos t\u00e9cnicos, instala\u00e7\u00f5es ou procedimentos espec\u00edficos que o benefici\u00e1rio necessita na rede credenciada. Quando a rede pr\u00f3pria do plano de sa\u00fade n\u00e3o conta com um recurso importante ao paciente, todos os benefici\u00e1rios que dele necessitam s\u00e3o obrigados a procurarem outras institui\u00e7\u00f5es.<\/p>\n\n\n\n
Por\u00e9m, apesar dessas situa\u00e7\u00f5es excepcionais estarem previstas em lei, \u00e9 muito comum que os planos de sa\u00fade neguem o reembolso ou decidam por um valor irris\u00f3rio na restitui\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n
Se a operadora do plano de sa\u00fade argumentar que existe uma cl\u00e1usula de exclus\u00e3o de responsabilidade para atendimento de urg\u00eancia ou emerg\u00eancia fora da rede credenciada ou conveniada no contrato, essa cl\u00e1usula ser\u00e1 considerada abusiva e cab\u00edvel de recursos por parte do benefici\u00e1rio.<\/p>\n\n\n\n