{"id":1520,"date":"2023-10-06T15:41:14","date_gmt":"2023-10-06T18:41:14","guid":{"rendered":"https:\/\/kobiadvogados.com.br\/?p=1362"},"modified":"2023-10-06T15:41:14","modified_gmt":"2023-10-06T18:41:14","slug":"tratamento-de-autismo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/kobiadvogados.com.br\/site\/tratamento-de-autismo\/","title":{"rendered":"Tratamento de Autismo: tr\u00eas pr\u00e1ticas abusivas dos planos de sa\u00fade"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>Uma em cada 36 crian\u00e7as nos Estados Unidos \u00e9 autista<\/strong> conforme os dados de pesquisa divulgados em mar\u00e7o de 2023. O levantamento de preval\u00eancia do autismo \u00e9 atualizada a cada dois anos nos Estados Unidos, considerando crian\u00e7as com oito anos de idade.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p>Essa informa\u00e7\u00e3o foi divulgada pelo CDC (Centro de Controle e Preven\u00e7\u00e3o de Doen\u00e7as), a principal autoridade mundial em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 preval\u00eancia do autismo, com dados de 2020.<\/p>\n\n\n\n<p>De acordo com especialistas, o n\u00famero surpreendente tamb\u00e9m reflete a tend\u00eancia brasileira, na qual os diagn\u00f3sticos tiveram um salto significativo nos \u00faltimos anos, apesar de n\u00e3o haver n\u00fameros oficiais. Dados do<a href=\"http:\/\/censobasico.inep.gov.br\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\"> Censo Escolar<\/a> mostram um <strong>aumento de 280% no n\u00famero de estudantes com TEA<\/strong> matriculados em escolas p\u00fablicas e particulares apenas no per\u00edodo entre 2017 e 2021.<\/p>\n\n\n\n<p>A explos\u00e3o de diagn\u00f3sticos chamou a aten\u00e7\u00e3o da comunidade m\u00e9dica e tamb\u00e9m da comunidade jur\u00eddica, com novas discuss\u00f5es permeando o debate sobre o transtorno e suas implica\u00e7\u00f5es legais.<\/p>\n\n\n\n<p>Como o TEA \u00e9 caracterizado pelo desenvolvimento at\u00edpico das fun\u00e7\u00f5es neurol\u00f3gicas do indiv\u00edduo, podendo interferir na capacidade de comunica\u00e7\u00e3o, linguagem e no comportamento social da pessoa autista, o seu tratamento inclui o atendimento terap\u00eautico multiprofissional e \u00e9 justamente essa uma das causas que dificulta uma cobertura completa pelos planos de sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n<p>Entre as terapias abrangidas, podemos destacar as com m\u00e9todo ABA\/Denver, terapia ocupacional, fonoaudiologia, musicoterapia, equoterapia, entre outras. Elas s\u00e3o extremamente necess\u00e1rias nos anos iniciais da primeira inf\u00e2ncia, para garantir autonomia e independ\u00eancia da crian\u00e7a.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p>O adiamento de qualquer tratamento prescrito para o transtorno de espectro autista pode comprometer de forma irremedi\u00e1vel o desenvolvimento de seu portador. E apesar de serem terapias com efic\u00e1cia comprovada e com veda\u00e7\u00e3o \u00e0 limita\u00e7\u00e3o de sess\u00f5es, elas ainda n\u00e3o s\u00e3o fornecidas de forma regular pelos \u00f3rg\u00e3os administrativos.<\/p>\n\n\n\n<p>Vamos analisar a seguir as principais caracter\u00edsticas do TEA, o que diz a jurisprud\u00eancia brasileira ao seu respeito e sinalizar tr\u00eas pr\u00e1ticas recorrentes dos planos de sa\u00fade para negar a cobertura de tratamentos, para que voc\u00ea possa identificar e combater uma decis\u00e3o abusiva por parte da operadora.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Autismo e seus tratamentos<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Segundo o Minist\u00e9rio da Sa\u00fade, os primeiros sinais do TEA podem ser percebidos nos primeiros meses de vida, com o <strong>diagn\u00f3stico estabelecido por volta dos 2 a 3 anos de idade<\/strong>, sendo mais frequente nas pessoas do sexo masculino.<\/p>\n\n\n\n<p>Muitas vezes h\u00e1 dificuldade no diagn\u00f3stico, associada ao fato de o espectro abranger \u201cgraus que podem ser leves e com total independ\u00eancia, apresentando discretas dificuldades de adapta\u00e7\u00e3o, at\u00e9 n\u00edveis de total depend\u00eancia para atividades cotidianas ao longo de toda a vida\u201d, de acordo com informa\u00e7\u00f5es do Minist\u00e9rio da Sa\u00fade. Al\u00e9m disso, a inespecificidade dos sintomas tamb\u00e9m pode ser um obst\u00e1culo para o diagn\u00f3stico.<\/p>\n\n\n\n<p>O diagn\u00f3stico de TEA \u00e9 feito de maneira cl\u00ednica, a partir de observa\u00e7\u00f5es, entrevistas e aplica\u00e7\u00e3o de instrumentos espec\u00edficos, n\u00e3o havendo nenhum exame laboratorial que o identifique. Apesar de n\u00e3o haver uma cura para o transtorno, os especialistas ressaltam a import\u00e2ncia do diagn\u00f3stico o e interven\u00e7\u00e3o precoces.<\/p>\n\n\n\n<p>Com o laudo, o m\u00e9dico \u00e9 capaz de montar uma equipe interdisciplinar personalizada para acompanhar as necessidades de cada paciente. Os casos graves, sem interven\u00e7\u00e3o intensiva, podem levar algumas crian\u00e7as a n\u00e3o adquirir a fala, nos casos mais leves, o diagn\u00f3stico tamb\u00e9m interfere na qualidade de vida do indiv\u00edduo, que passa a se encaixar com mais conforto na sociedade.<\/p>\n\n\n\n<p>Como o autismo \u00e9 um transtorno do neurodesenvolvimento, que muda a forma como as pessoas v\u00eaem e interagem com o mundo, \u00e9 muito importante encontrar interven\u00e7\u00f5es de qualidade, por\u00e9m, a realidade vivida pelas pessoas com TEA e por seus n\u00facleos familiares est\u00e1 longe de funcionar bem.<\/p>\n\n\n\n<p>Falta acesso aos servi\u00e7os de sa\u00fade que assegurem o diagn\u00f3stico precoce e o atendimento terap\u00eautico multiprofissional, tanto na rede p\u00fablica quanto privada.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-embed is-type-video is-provider-youtube wp-block-embed-youtube wp-embed-aspect-16-9 wp-has-aspect-ratio\"><div class=\"wp-block-embed__wrapper\">\n<iframe title=\"A realidade do autismo em 2023, como conseguir terapias na rede privada pelo plano de sa\u00fade.\" width=\"500\" height=\"281\" src=\"https:\/\/www.youtube.com\/embed\/2ptJgOCR4Jo?feature=oembed\" frameborder=\"0\" allow=\"accelerometer; autoplay; clipboard-write; encrypted-media; gyroscope; picture-in-picture; web-share\" referrerpolicy=\"strict-origin-when-cross-origin\" allowfullscreen><\/iframe>\n<\/div><\/figure>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>O que diz a lei brasileira sobre o autismo e planos de sa\u00fade?<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>Antes da exist\u00eancia de legisla\u00e7\u00e3o espec\u00edfica, \u00e9 fundamental destacar que o direito \u00e0 sa\u00fade \u00e9 um direito fundamental assegurado pela Constitui\u00e7\u00e3o Federal, conforme previsto no artigo 196.<\/p>\n\n\n\n<p>No contexto do autismo, a Lei dos Planos de Sa\u00fade (Lei 9.656 de 1998), em seu artigo 10, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura por parte dos planos de sa\u00fade para as doen\u00e7as listadas na Classifica\u00e7\u00e3o Estat\u00edstica Internacional de Doen\u00e7as e Problemas Relacionados com a Sa\u00fade, da Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade. Isso inclui o TEA, identificado pelo c\u00f3digo 6A02.<\/p>\n\n\n\n<p>Adicionalmente, a Lei 12.764 de 2012 instituiu a Pol\u00edtica Nacional de Prote\u00e7\u00e3o dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, tornando obrigat\u00f3rio o fornecimento de atendimento multiprofissional aos pacientes com autismo.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image aligncenter size-full\"><a href=\"https:\/\/api.whatsapp.com\/send?phone=5511914693499&amp;text=Ol%C3%A1%2C%20encontrei%20voc%C3%AAs%20na%20internet%20e%20vim%20pelo%20seu%20blog%2C%20pode%20me%20ajudar%3F%20\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/kobiadvogados.com.br\/site\/wp-content\/uploads\/2025\/01\/botao-kobi-2.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-2244\"\/><\/a><\/figure>\n\n\n\n<p>Contudo, mesmo com essas leis em vigor, at\u00e9 2022 os planos de sa\u00fade ainda encontravam brechas para negar as solicita\u00e7\u00f5es de tratamento pelos pacientes, por falta de disposi\u00e7\u00e3o legal ou administrativa mais espec\u00edfica sobre a obrigatoriedade deles para com os tratamentos da pessoa com autismo.<\/p>\n\n\n\n<p>Em resposta a essa lacuna e \u00e0s demandas da sociedade, a Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS) aprovou a Resolu\u00e7\u00e3o Normativa 539 em 23 de junho de 2022, eliminando qualquer ambiguidade em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 responsabilidade dos planos de sa\u00fade em cobrir os tratamentos necess\u00e1rios, sem limita\u00e7\u00f5es, visando o melhor desenvolvimento dos pacientes autistas, de acordo com a prescri\u00e7\u00e3o m\u00e9dica individual.<\/p>\n\n\n\n<p>Ou seja, desde 1\u00ba de julho de 2022, qualquer m\u00e9todo ou t\u00e9cnica indicado pelo m\u00e9dico assistente para o tratamento do paciente com autismo dever\u00e1 ser coberta pelo plano de sa\u00fade, com uso ilimitado de terapias de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para quaisquer pacientes.<\/p>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\"><strong>Tr\u00eas pr\u00e1ticas abusivas dos planos de sa\u00fade no tratamento de autismo&nbsp;<\/strong><\/h4>\n\n\n\n<p>Dada a import\u00e2ncia da interven\u00e7\u00e3o precoce no desenvolvimento do portador de TEA, \u00e9 de suma import\u00e2ncia estar informado e atento sobre as principais brechas que os planos de sa\u00fade usam para negar a cobertura de tratamentos. Assim, \u00e9 poss\u00edvel preparar pedidos mais assertivos e entrar mais rapidamente com a\u00e7\u00f5es judiciais de forma a corrigir as pr\u00e1ticas abusivas.<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>1\u00ba argumento: \u201cA Terapia ABA n\u00e3o est\u00e1 inclu\u00edda no Rol da ANS\u201d<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>A Terapia ABA (sigla em ingl\u00eas para An\u00e1lise do Comportamento Aplicada) \u00e9 o tratamento multidisciplinar do autismo mais comum e recomendado pelos m\u00e9dicos, exigindo uma equipe de profissionais composta por neuropediatras, fonoaudi\u00f3logos, fisioterapeutas, pedagogos, psic\u00f3logos, entre outros, com carga hor\u00e1ria de 20 a 40 horas semanais.<\/p>\n\n\n\n<p>Segundo alguns planos de sa\u00fade, este tipo de terapia \u00e9 considerado experimental e n\u00e3o consta no Rol de procedimentos da ANS.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p>Embora a Terapia ABA n\u00e3o seja expressamente mencionada no Rol, vimos anteriormente que desde junho de 2022 a ANS incluiu no citado ROL a obrigatoriedade dos planos de sa\u00fade em fornecer os tratamentos necess\u00e1rios para pacientes acometidos pelo transtorno do espectro autista e terapia ABA se encaixa como um deles, desde que indicada pelo m\u00e9dico assistente.<\/p>\n\n\n\n<p>Confira a transcri\u00e7\u00e3o do art. 6\u00ba, \u00a74\u00ba da citada norma 539\/22 que ressalta essa fun\u00e7\u00e3o:<\/p>\n\n\n\n<p><em>&#8220;Art. 6\u00ba (&#8230;)&nbsp;<\/em><\/p>\n\n\n\n<p><em>\u00a7 4\u00ba Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento\/manejo dos benefici\u00e1rios portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora dever\u00e1 oferecer atendimento por prestador apto a executar o m\u00e9todo ou t\u00e9cnica indicados pelo m\u00e9dico assistente para tratar a doen\u00e7a ou agravo do paciente.&#8221;<\/em><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>2\u00ba argumento: \u201cO tratamento multidisciplinar exige muitas consultas\u201d<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Outro fator que dificulta a aplica\u00e7\u00e3o da Terapia ABA \u00e9 que o tratamento multidisciplinar envolve uma grande quantidade de consultas.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p>As empresas de planos de sa\u00fade acabam limitando o n\u00famero de sess\u00f5es, indicam cl\u00ednicas distantes da resid\u00eancia do paciente, as cl\u00ednicas por sua vez passam a exigir que o paciente apresente guias de autoriza\u00e7\u00e3o que s\u00e3o negadas&#8230; Tudo isso para dificultar ou impedir que o tratamento seja custeado por eles.<\/p>\n\n\n\n<p>Mas, novamente a Resolu\u00e7\u00e3o Normativa 539\/22 vem ao encontro dos direitos do portador do espectro autista ao garantir a realiza\u00e7\u00e3o do tratamento sem limitar a quantidade de terapias, para que o desenvolvimento do paciente seja cada vez mais eficaz sem encontrar limita\u00e7\u00f5es e inviabiliza\u00e7\u00e3o para tratar as suas necessidades cl\u00ednicas.<\/p>\n\n\n\n<p>Quem decide quantas consultas o paciente precisar\u00e1 \u00e9 a equipe multidisciplinar, n\u00e3o o plano de sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>3\u00ba argumento: \u201cN\u00e3o fazemos reembolso de consultas com profissionais particulares\u201d<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>H\u00e1 muitas operadoras de sa\u00fade que n\u00e3o conseguem fornecer todas as especialidades necess\u00e1rias neste cen\u00e1rio, cabendo aos pais e respons\u00e1veis da crian\u00e7a com TEA buscarem profissionais que est\u00e3o fora da rede credenciada.<\/p>\n\n\n\n<p>Em seguida, as operadoras de sa\u00fade recusam o reembolso das despesas incorridas devido \u00e0s limita\u00e7\u00f5es de suas coberturas.<\/p>\n\n\n\n<p>Contudo, de acordo com a Resolu\u00e7\u00e3o n\u00ba 259\/2011 da ANS, a operadora tem um prazo m\u00e1ximo para conseguir um especialista adequado para atender o contratante. Caso contr\u00e1rio, \u00e9 obriga\u00e7\u00e3o do plano reembolsar o benefici\u00e1rio ao buscar um profissional privado, incluindo as despesas com transporte. Este reembolso deve acontecer em at\u00e9 30 dias.<\/p>\n\n\n\n<p>Tamb\u00e9m h\u00e1 casos em que diante de todas as dificuldades impostas pelos planos de sa\u00fade ao tratamento multidisciplinar, as fam\u00edlias optem por contratar, de forma particular, mesmo quando n\u00e3o h\u00e1 recursos financeiros para tanto, os profissionais especialistas para realizar as terapias necess\u00e1rias ao paciente, de forma a n\u00e3o prejudicar o desenvolvimento neuropsicomotor do portador do TEA.<\/p>\n\n\n\n<p>\u00c9 poss\u00edvel, no entanto, buscar o reembolso dessas consultas e terapias por meios judiciais, comprovando a necessidade delas com laudo m\u00e9dico detalhado e provando a negativa ou dificuldade imposta pelo plano de sa\u00fade. \u00c9 necess\u00e1rio um acompanhamento especializado em direito \u00e0 sa\u00fade que saiba como proceder nesse tipo de processo.<\/p>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\"><strong>Busque orienta\u00e7\u00e3o jur\u00eddica<\/strong><\/h4>\n\n\n\n<p>\u00c9 de conhecimento geral as estrat\u00e9gias legais que os planos de sa\u00fade adotam para recusar ou restringir a cobertura de tratamentos de alto custo no Brasil.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p>Por\u00e9m, no contexto do Transtorno de Espectro Autista, essa recusa pode ter um impacto significativo na vida futura do paciente, ao limitar suas op\u00e7\u00f5es de tratamento e a rapidez necess\u00e1ria para o tratamento adequado.<\/p>\n\n\n\n<p>Por isso, n\u00f3s da <a href=\"https:\/\/kobiadvogados.com.br\/site\/\">Kobi Advogados<\/a>, deixamos mais claro nesse artigo as brechas que as operadoras usam para negar o tratamento espec\u00edfico e multidisciplinar necess\u00e1rio no caso do autismo. Somos especializados em direito \u00e0 sa\u00fade e conhecemos os caminhos que os planos de sa\u00fade seguem, assim como os caminhos para obter decis\u00f5es favor\u00e1veis que garantam a cobertura das terapias indicadas pela equipe m\u00e9dica.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Dada a import\u00e2ncia da interven\u00e7\u00e3o precoce no desenvolvimento do portador de TEA, \u00e9 de suma import\u00e2ncia estar informado e atento sobre as principais brechas que os planos de sa\u00fade usam para negar a cobertura de tratamentos. <\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":1363,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"site-sidebar-layout":"default","site-content-layout":"","ast-site-content-layout":"default","site-content-style":"default","site-sidebar-style":"default","ast-global-header-display":"","ast-banner-title-visibility":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"","footer-sml-layout":"","ast-disable-related-posts":"","theme-transparent-header-meta":"","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","astra-migrate-meta-layouts":"default","ast-page-background-enabled":"default","ast-page-background-meta":{"desktop":{"background-color":"var(--ast-global-color-5)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""},"tablet":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""},"mobile":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""}},"ast-content-background-meta":{"desktop":{"background-color":"var(--ast-global-color-4)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""},"tablet":{"background-color":"var(--ast-global-color-4)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""},"mobile":{"background-color":"var(--ast-global-color-4)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""}},"footnotes":""},"categories":[33],"tags":[],"class_list":["post-1520","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-autismo"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/kobiadvogados.com.br\/site\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1520","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/kobiadvogados.com.br\/site\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/kobiadvogados.com.br\/site\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/kobiadvogados.com.br\/site\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/kobiadvogados.com.br\/site\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1520"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/kobiadvogados.com.br\/site\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1520\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/kobiadvogados.com.br\/site\/wp-json\/"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/kobiadvogados.com.br\/site\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1520"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/kobiadvogados.com.br\/site\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1520"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/kobiadvogados.com.br\/site\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=1520"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}