A trombose é uma condição séria que pode levar a complicações graves, como embolia pulmonar ou AVC. O Xarelto (rivaroxabana) é um dos medicamentos mais prescritos para o tratamento e prevenção de trombose, graças à sua eficácia e praticidade de uso. No entanto, por ser um medicamento de alto custo, muitos pacientes dependem da cobertura pelo plano de saúde para ter acesso ao tratamento. 

A trombose é uma condição médica séria que afeta um número significativo de brasileiros anualmente. De acordo com dados da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV), entre janeiro de 2012 e agosto de 2023, mais de 489 mil brasileiros foram internados para tratamento de tromboses venosas, resultando em uma média de aproximadamente 165 internações diárias em 2023

Neste artigo, explicamos como garantir a cobertura do Xarelto, quais são os direitos garantidos por lei e como agir em caso de negativa do plano de saúde.

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O que é Xarelto e como ele age no tratamento da trombose?

O Xarelto é um medicamento anticoagulante que pertence ao grupo dos inibidores diretos do fator Xa. Ele age impedindo a formação de coágulos sanguíneos, sendo indicado para o tratamento de diversas condições relacionadas à trombose, como:

• Trombose venosa profunda (TVP): Formação de coágulos nas veias profundas, geralmente nas pernas.
• Embolia pulmonar (EP): Quando o coágulo se desloca para os pulmões, causando complicações graves.
• Prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial: O Xarelto é usado para reduzir o risco de acidentes vasculares cerebrais em pacientes com ritmo cardíaco irregular.
• Profilaxia de trombose após cirurgias ortopédicas: Especialmente em cirurgias de grande porte, como substituição do quadril ou joelho.

Ao contrário dos anticoagulantes tradicionais, como a varfarina, o Xarelto não exige monitoramento constante de coagulação, como o INR, e tem menos interações com alimentos e outros medicamentos, tornando-o mais conveniente para o paciente.

Quando o plano de saúde deve cobrir o Xarelto?

Os planos de saúde, regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), têm a obrigação de oferecer cobertura para medicamentos de uso ambulatorial e hospitalar em determinadas condições. No caso do Xarelto, a cobertura pelo plano de saúde depende de alguns fatores, como o diagnóstico e a recomendação médica.

Rol da ANS e cobertura obrigatória

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado pela ANS, estabelece os tratamentos e medicamentos que os planos de saúde devem cobrir obrigatoriamente. O Xarelto está incluído no rol para tratamento de trombose e prevenção de complicações relacionadas, desde que haja prescrição médica e a condição clínica do paciente justifique seu uso.

Além disso, a cobertura do Xarelto é obrigatória quando:

• O medicamento é prescrito para uma das condições indicadas no rol da ANS.
• O tratamento ocorre durante internação hospitalar ou procedimentos ambulatoriais cobertos pelo plano.
• O paciente possui um diagnóstico comprovado que requer o uso do Xarelto como parte do tratamento ou prevenção de complicações.

Medicamentos de uso contínuo

Os planos de saúde não são obrigados a cobrir medicamentos de uso contínuo adquiridos em farmácias, mas devem garantir a cobertura do Xarelto em situações relacionadas a tratamentos hospitalares ou ambulatoriais. Se a prescrição for feita no contexto de internação ou procedimentos específicos, o plano deve custear o medicamento integralmente.

Como garantir a cobertura do Xarelto pelo plano de saúde?

Se o médico que acompanha o seu caso prescreveu o Xarelto para tratar ou prevenir trombose, e o plano de saúde se recusar a cobrir o medicamento, é possível tomar algumas medidas para garantir o acesso ao tratamento.

1. Reúna toda a documentação necessária

Para solicitar a cobertura do Xarelto, é fundamental apresentar uma documentação médica detalhada. Isso inclui:

• Prescrição médica: Deve ser emitida por um especialista (como hematologista ou cardiologista), indicando a necessidade do medicamento e a justificativa clínica.
• Laudos e exames: Inclua relatórios médicos, exames de imagem ou sangue que comprovem o diagnóstico e a necessidade do tratamento com Xarelto.
• Solicitação formal: Um documento solicitando a autorização do medicamento ao plano de saúde, acompanhado das informações do paciente e do médico responsável.

2. Solicite a cobertura ao plano de saúde

Após reunir a documentação, entre em contato com o plano de saúde e formalize a solicitação de cobertura do Xarelto. Certifique-se de obter um protocolo de atendimento para acompanhar o status da solicitação.

O plano de saúde tem um prazo para responder à solicitação, conforme as regras da ANS. Em casos de tratamentos urgentes, o prazo é de 72 horas. Para tratamentos eletivos, o prazo pode ser maior, mas deve ser informado pela operadora.

3. O que fazer em caso de negativa de cobertura?

Se o plano de saúde recusar a cobertura do Xarelto, é importante saber que você tem o direito de contestar essa decisão. Veja como proceder:

• Recurso administrativo: Envie um recurso diretamente ao plano de saúde, contestando a negativa. Inclua novamente toda a documentação médica e destaque que o Xarelto está indicado no rol da ANS, quando aplicável.
• Reclamação na ANS: Caso o recurso não seja aceito, registre uma reclamação junto à ANS. A agência é responsável por fiscalizar os planos de saúde e garantir que eles cumpram as regras.
• Ação judicial: Em situações em que a negativa persiste, é possível recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento. Em muitos casos, a Justiça concede uma liminar (decisão rápida) que obriga o plano de saúde a fornecer o Xarelto imediatamente, especialmente em casos de risco à saúde do paciente.

Direitos garantidos por lei para pacientes com trombose

A legislação brasileira, como a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), assegura que os beneficiários tenham acesso a tratamentos necessários, incluindo medicamentos prescritos durante internações ou tratamentos ambulatoriais. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege os pacientes contra práticas abusivas dos planos de saúde, como negativas indevidas de cobertura.

Nos casos em que o Xarelto é prescrito por um médico e se enquadra nas condições previstas no rol da ANS, o plano de saúde não pode recusar a cobertura. Se isso ocorrer, o paciente pode buscar reparação na Justiça e, em alguns casos, solicitar indenização por danos morais.

Conclusão

O Xarelto é um medicamento essencial no tratamento e prevenção de complicações graves relacionadas à trombose, e os pacientes têm o direito de contar com a cobertura do plano de saúde quando há prescrição médica e justificativa clínica. Se você está enfrentando dificuldades para obter a cobertura do Xarelto, siga os passos descritos neste artigo e, se necessário, busque assistência jurídica.

A equipe da Kobi Advogados está à disposição para ajudar você a garantir seus direitos à saúde e o acesso ao tratamento adequado. Entre em contato conosco para obter suporte jurídico especializado e assegurar que o plano de saúde cumpra suas obrigações.