O diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) requer uma abordagem terapêutica contínua e personalizada, com tratamentos que incluem terapias comportamentais, fonoaudiologia, terapia ocupacional, entre outras. 

No entanto, muitos pacientes e suas famílias enfrentam um desafio: a limitação de sessões de terapia pelos planos de saúde. 

Mas, será que essa prática é permitida por lei? 

Neste artigo, explicamos os direitos garantidos para pessoas com autismo, o que a legislação diz sobre a cobertura de terapias pelos planos de saúde e como agir em caso de limitações abusivas. Confira agora!

Terapias essenciais para o tratamento do autismo

O autismo é uma condição que afeta o desenvolvimento social, comportamental e comunicativo do indivíduo, tornando essencial o acompanhamento terapêutico especializado. 

Um estudo de 2023 estimou que aproximadamente 6 milhões de brasileiros estão no espectro autista, com base em dados do CDC dos Estados Unidos que indicam que 1 em cada 36 crianças é diagnosticada com TEA. 

É importante notar que o Censo Demográfico de 2022, realizado pelo IBGE, incluiu pela primeira vez uma pergunta específica sobre autismo, visando obter dados mais precisos sobre a prevalência do TEA no país. Os resultados desse levantamento estão previstos para serem divulgados em 2024, o que proporcionará uma compreensão mais detalhada sobre o número de pessoas com autismo no Brasil.

Para contribuir com a qualidade de vida de quem possui o diagnóstico, as terapias mais comuns incluem:

• Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada): Método baseado em ciência que ajuda a desenvolver habilidades sociais e comportamentais.
• Fonoaudiologia: Trabalha com o desenvolvimento da comunicação verbal e não verbal.
• Terapia ocupacional: Ajuda no desenvolvimento motor e na adaptação às atividades diárias.
• Psicologia: Apoio emocional e comportamental para o indivíduo e sua família.

Essas terapias são recomendadas de forma intensiva, muitas vezes exigindo diversas sessões semanais. No entanto, a limitação imposta pelos planos de saúde tem dificultado o acesso completo ao tratamento, prejudicando a evolução dos pacientes.

Planos de saúde podem limitar sessões de terapia?

A legislação brasileira estabelece regras claras para o acesso às terapias para pessoas com autismo. No entanto, muitas operadoras de planos de saúde tentam limitar o número de sessões, alegando questões contratuais ou financeiras.

O que diz a Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana)?

A Lei nº 12.764/2012, também conhecida como Lei Berenice Piana, instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Essa legislação reconhece o autismo como uma deficiência e garante às pessoas com TEA todos os direitos assegurados às pessoas com deficiência, incluindo:

• Acesso a tratamentos de saúde contínuos e de qualidade;
• Atendimento integral e multiprofissional, incluindo terapias especializadas.

Rol da ANS e cobertura obrigatória

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define os tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Desde 2022, a ANS incluiu a cobertura obrigatória para terapias utilizadas no tratamento do autismo, como ABA, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional.

Segundo a ANS, não é permitido que os planos limitem o número de sessões de terapia, desde que estejam previstas no rol e sejam prescritas por um médico ou especialista.

Limitações abusivas

Os planos de saúde que limitam sessões de terapia para pessoas com autismo podem estar cometendo uma prática abusiva. Essa restrição pode ser contestada com base:

• No Código de Defesa do Consumidor (CDC), que proíbe práticas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
• Na Lei Brasileira de Inclusão (Lei nº 13.146/2015), que garante acesso igualitário à saúde para pessoas com deficiência.

Como agir em caso de limitações impostas pelo plano de saúde?

Se o plano de saúde impuser limites no número de sessões de terapia para autismo, o paciente ou responsável pode tomar as seguintes medidas:

1. Solicite a justificativa por escrito

A operadora do plano é obrigada a fornecer, por escrito, os motivos da limitação. Esse documento é essencial para contestar a decisão.

2. Registre uma reclamação na ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão regulador dos planos de saúde no Brasil. Reclamações podem ser feitas pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site oficial da agência. A ANS pode intervir para garantir a cobertura integral.

3. Busque orientação jurídica

Se as tentativas administrativas não resolverem o problema, é possível ingressar com uma ação judicial. Com o suporte de um advogado especializado, é possível solicitar uma liminar que garanta o acesso imediato às sessões de terapia sem limitações.

4. Utilize precedentes judiciais

Diversos casos semelhantes já foram decididos favoravelmente aos pacientes, obrigando os planos de saúde a cobrir o número de sessões necessário para o tratamento. Esses precedentes fortalecem o direito dos pacientes.

Conclusão

A limitação de sessões de terapia para autismo pelos planos de saúde é uma prática ilegal e prejudicial ao tratamento dos pacientes. As legislações brasileiras, como a Lei Berenice Piana, o Rol da ANS e o Código de Defesa do Consumidor, garantem acesso integral e contínuo às terapias necessárias para o desenvolvimento das pessoas com TEA.

Se você está enfrentando dificuldades com o seu plano de saúde, a equipe da Kobi Advogados pode ajudar. 

Com expertise em direito à saúde, estamos prontos para assegurar que os seus direitos sejam respeitados. Entre em contato conosco para orientação jurídica e suporte personalizado.