A infertilidade afeta milhares de pessoas no Brasil, tornando a reprodução assistida uma esperança para quem sonha em formar uma família. De acordo com relatório divulgado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), foram realizados 45.952 ciclos de fertilização in vitro (FIV) no país em 2021, representando um aumento de 32,7% em relação aos 34.623 ciclos realizados em 2020.

Apesar de ser um tema sensível e de alto custo, muitos pacientes não sabem que, em algumas situações, os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos relacionados à infertilidade. 

Neste artigo, vamos explorar os direitos garantidos por lei, quando o plano de saúde deve oferecer cobertura, e como proceder em casos de negativa. Confira!

O que é reprodução assistida e quais são os principais tratamentos?

A reprodução assistida é um conjunto de técnicas médicas destinadas a ajudar casais ou indivíduos a alcançar a gravidez, especialmente em casos de infertilidade. Entre as causas de infertilidade, estão fatores hormonais, problemas estruturais no sistema reprodutor e até mesmo condições genéticas ou imunológicas.

Os principais tratamentos de reprodução assistida incluem:

1. Fertilização in vitro (FIV): Consiste em fertilizar o óvulo com o espermatozoide em laboratório, implantando o embrião no útero da mulher.
2. Inseminação intrauterina (IIU): O esperma é inserido diretamente no útero para facilitar a fertilização.
3. Indução da ovulação: Uso de medicamentos para estimular a produção de óvulos e regular o ciclo menstrual.
4. Doação de óvulos ou espermatozoides: Em casos em que os gametas do casal não são viáveis, pode-se recorrer à doação.
5. Preservação da fertilidade: Inclui congelamento de óvulos, embriões ou espermatozóides para uso futuro.

A cobertura desses procedimentos pelos planos de saúde está repleta de nuances legais, sendo essencial conhecer os direitos garantidos por lei.

Quando o plano de saúde deve cobrir tratamento para infertilidade?

Embora os planos de saúde regulamentados pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) sejam obrigados a cobrir uma ampla gama de tratamentos e exames, nem todos os procedimentos de reprodução assistida estão incluídos. 

No entanto, existem situações em que o plano é obrigado a fornecer suporte.

Exames e diagnósticos de infertilidade

Os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os exames necessários para identificar a causa da infertilidade, incluindo:

• Exames hormonais, como dosagem de hormônio folículo-estimulante (FSH) e progesterona.
• Ultrassonografias e histerossalpingografia para avaliar o útero e as trompas.
• Espermograma para verificar a qualidade e quantidade de espermatozoides.

Esses exames são considerados essenciais para o diagnóstico e estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Tratamentos para condições que causam infertilidade

Se a infertilidade é causada por condições de saúde tratáveis, como endometriose, miomas uterinos ou varicocele (nos homens), o plano de saúde deve cobrir o tratamento dessas condições. Isso inclui procedimentos cirúrgicos e medicamentos prescritos pelo médico, desde que estejam relacionados ao diagnóstico e tratamento da infertilidade.

Reprodução assistida em casos específicos

Apesar de a fertilização in vitro (FIV) e a inseminação intrauterina (IIU) não estarem obrigatoriamente incluídas no rol da ANS, algumas situações podem garantir a cobertura do tratamento:

• Cláusulas contratuais específicas: Alguns contratos de planos de saúde incluem reprodução assistida como benefício adicional. Verifique seu contrato para confirmar se essa opção está disponível.
• Cobertura para procedimentos relacionados: Se houver a necessidade de intervenções médicas durante o processo de reprodução assistida, como laparoscopia diagnóstica ou biópsia testicular, o plano pode ser obrigado a cobrir.

O que fazer em caso de negativa de cobertura?

A negativa de cobertura de tratamentos de reprodução assistida é uma realidade para muitos pacientes. No entanto, nem sempre essa recusa é legal. Aqui estão os passos que você pode seguir:

1. Solicite uma justificativa por escrito

O plano de saúde é obrigado a fornecer uma justificativa detalhada por escrito para a negativa. Esse documento deve explicar os motivos da recusa e é essencial para contestar a decisão.

2. Reúna toda a documentação médica

Certifique-se de ter em mãos laudos, exames e prescrições que comprovem a necessidade do tratamento. Documentos que indiquem a relação entre a infertilidade e condições cobertas pelo plano podem ser decisivos.

3. Registre uma reclamação na ANS

Se a negativa for injusta ou abusiva, registre uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS pode intervir junto ao plano de saúde e obrigá-lo a cumprir suas obrigações contratuais.

4. Entre com uma ação judicial

Se todas as tentativas administrativas falharem, é possível recorrer à Justiça. Muitos pacientes conseguem decisões favoráveis, especialmente quando o direito à saúde e ao planejamento familiar está em jogo. Uma liminar pode garantir o acesso ao tratamento de forma rápida, enquanto o processo judicial segue.

Direitos garantidos por lei para tratamentos de infertilidade

A Constituição Federal Brasileira garante o direito à saúde e ao planejamento familiar como direitos fundamentais. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege os beneficiários de planos de saúde contra práticas abusivas, como negativas de cobertura injustificadas.

Em casos de reprodução assistida, o entendimento jurídico tem avançado para reconhecer o direito ao tratamento, especialmente quando a infertilidade está relacionada a condições de saúde tratáveis. Tribunais brasileiros têm decidido em favor dos pacientes, considerando que o direito ao planejamento familiar é parte do direito à dignidade humana.

Indenização por danos morais

Se a negativa de cobertura causar sofrimento emocional, agravamento da condição de saúde ou atraso significativo no tratamento, é possível solicitar uma indenização por danos morais. A Justiça brasileira reconhece o impacto psicológico e social causado por negativas abusivas de tratamentos de reprodução assistida.

Conclusão

A reprodução assistida é uma solução indispensável para muitas pessoas que enfrentam a infertilidade. Apesar das limitações impostas pelos planos de saúde, é importante conhecer seus direitos para garantir o acesso aos tratamentos e exames necessários. Se você enfrentou uma negativa de cobertura, existem caminhos administrativos e judiciais para reverter a decisão e assegurar o seu direito ao tratamento.

A equipe da Kobi Advogados está à disposição para orientar você sobre como garantir a cobertura do plano de saúde para tratamentos de infertilidade. Nossa experiência em direito à saúde nos permite oferecer o suporte jurídico necessário para que você tenha acesso aos cuidados essenciais e realize o sonho de formar sua família.