A negativa de cobertura de um medicamento ou tratamento pelo plano de saúde é uma situação angustiante e, infelizmente, comum. De acordo com o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em 2023 foram registrados 234.111 mil novos processos contra operadoras de planos de saúde, um aumento de 60% em relação a 2020.
Se você está passando por isso, saiba que não está sozinho e que existem caminhos para buscar seus direitos.
A KOBI Advogados, especialista em Direito da Saúde, preparou este guia completo para te ajudar a entender o passo a passo de como processar o plano de saúde e ter acesso aos seus direitos. Confira!
O que fazer para processar o plano de saúde?
1. Entenda seus direitos e a negativa do plano
Antes de iniciar qualquer ação, é fundamental entender seus direitos como consumidor de plano de saúde.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamentam o setor e estabelecem as coberturas obrigatórias, como é o caso de consultas, exames, internações, cirurgias, tratamentos e medicamentos.
Verifique o contrato do seu plano e o rol de procedimentos da ANS para confirmar se o medicamento ou tratamento negado está incluso na cobertura obrigatória. A negativa do plano deve ser formalizada por escrito, com a justificativa detalhada.
Em alguns casos, como o de pacientes com doenças graves, como cardiopatias congênitas, o paciente tem direito à cobertura integral do tratamento.
2. Reúna a documentação necessária
A documentação é crucial para comprovar seus direitos e a negativa do plano. Cada documento desempenha um papel fundamental na construção de um caso sólido, desde o contrato do plano, que detalha as coberturas previstas, até a negativa formal por escrito da operadora, que evidencia a recusa injustificada.
Ter toda essa documentação organizada e acessível não apenas fortalece sua posição, mas também agiliza o processo, seja na esfera administrativa ou judicial.
Reúna os seguintes documentos:
- Contrato do plano de saúde: essencial para verificar as cláusulas e coberturas.
- Carteirinha do plano: comprova sua condição de beneficiário.
- Relatório médico detalhado: deve conter o diagnóstico, a justificativa da necessidade do medicamento ou tratamento, a indicação da urgência (se houver), o Código Internacional da Doença (CID) e a descrição completa do procedimento.
- Prescrição médica: documento que formaliza a indicação do medicamento ou tratamento, constando nome, CRM e assinatura do médico, além de data, carimbo e nome completo do paciente.
- Exames e laudos: comprovam o diagnóstico e a necessidade do procedimento, com o nome completo do paciente, data de realização e nome do médico responsável.
- Negativa do plano por escrito: documento formal com a justificativa da negativa.
3. Busque a solução administrativa
Antes de partir para a via judicial, tente resolver o problema administrativamente. Entre em contato com o plano de saúde, apresente a documentação e solicite a revisão da negativa. Se a resposta for insatisfatória, registre uma reclamação na ANS.
Em alguns casos, como o de pessoas com vitiligo, doenças de pele que podem afetar a saúde mental do paciente, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento, desde que ele seja cientificamente comprovado.
4. Contate um advogado especialista em Direito da Saúde
Se a solução administrativa não for possível, é hora de buscar auxílio jurídico.
Um advogado especialista em Direito da Saúde, como os da KOBI Advogados, poderá analisar seu caso, orientar sobre as melhores estratégias e representá-lo judicialmente, buscando a garantia dos seus direitos e a cobertura do tratamento negado.
5. Ação Judicial
Com o auxílio do advogado, será possível entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde.
O advogado irá elaborar a petição inicial, reunindo todos os documentos e argumentos necessários para comprovar a ilegalidade da negativa. A ação judicial pode buscar a liberação do tratamento, o reembolso de despesas médicas e até mesmo indenização por danos morais, dependendo do caso.
6. Decisão Judicial
Após a análise do processo, o juiz proferirá a sentença. Se a decisão for favorável, o plano de saúde será obrigado a cobrir o tratamento ou medicamento negado, além de arcar com eventuais indenizações.
Processar um plano de saúde pode parecer complicado, mas com as informações corretas e o apoio de um advogado especializado, é possível garantir seus direitos e ter acesso ao tratamento que você precisa.
A KOBI Advogados está pronta para te ajudar nessa jornada, buscando a melhor solução para o seu caso. Entre em contato conosco e agende uma consulta.