Notifique a operadora de saúde por escrito e informe que o profissional indicado não está adequado para o tratamento indicado pelo médico e que a operadora deverá indicar outro profissional capacitado imediatamente, sob pena de ter que arcar com os custos de um psicoterapeuta particular.

Não. O consumidor será tratado da mesma forma que antes.

E qualquer ato neste sentido é passivo de anulação e indenização moral.

Em razão de muitos planos não possuírem profissionais médicos especialistas no método ABA, muitas vezes a família do paciente terá que buscar atendimento com médicos e terapeutas particulares.

Uma vez concluído o diagnóstico, deverá ser solicitado para ao médico que acompanha o paciente um relatório com a descrição do quadro clínico, evolução do tratamento e a recomendação justificada de cada tratamento proposto, bem como os benefícios que esta recomendação poderá propiciar ao paciente. Esse pedido deverá ser protocolado na operadora de saúde.

Muitos dos tratamentos recomendados por especialistas ainda não constam do rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, por esse motivo, as operadoras de saúde negam a cobertura.

Além disso, alguns contratos possuem cláusula expressa para exclusão de cobertura desses tratamentos.

A justiça tem reconhecido como abusivas as cláusulas neste sentido.

A cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o tratamento para o Transtorno do Espectro Autista é abusiva e pode ser considerada nula pelo Poder Judiciário.

A alegação de que a Terapia ABA (ou qualquer outra terapia) não consta do rol da ANS e, portanto, não tem cobertura, também é considerada abusiva, tendo a Justiça já formulado entendimento consolidado de que o rol da ANS não pode limitar o direito ao tratamento da patologia, devendo prevalecer a recomendação clínica e não os interesses da operadora de planos de saúde.

Cada caso deve ser avaliado de forma individual, mas os principais documentos são o cartão do plano de saúde, o contrato ou manual do beneficiário, a comprovação de adimplemento com o pagamento das mensalidades do plano de saúde, os documentos pessoais do paciente e de seu representante legal, laudos de exames relacionados ao diagnóstico, relatórios de médicos e terapeutas, pedido de cobertura do tratamento feito para a operadora e a resposta com a negativa de cobertura.

Não adianta especular. É necessário encaminhar o pedido médico para o plano de saúde e aguardar até 10 dias úteis para saber a resposta.

Se for negado, contate a ouvidoria da operadora de saúde e peça a informação do motivo da negativa por escrito, no prazo de até 24 horas, nos termos do art. 10º, §1º da RN 395/ANS.

Uma vez autorizado o tratamento, não há como a operadora de saúde recusar a continuidade do serviço, pois houve reconhecimento do Direito do Paciente.

Portanto, na pior das hipóteses, o paciente poderá demandar o plano de saúde por meio do Poder Judiciário.