Ter um plano de saúde suspenso pode ser uma situação preocupante e até desesperadora, especialmente se você ou um familiar estiver em meio a um tratamento médico. 

No Brasil, a regulamentação dos planos de saúde é feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e existem regras claras que os consumidores devem conhecer para garantir seus direitos. 

Neste artigo, vamos explicar o que você pode fazer se o seu plano de saúde for suspenso, quais são as suas opções legais e como garantir que o acesso à saúde não seja comprometido. Confira agora!

Por que um Plano de Saúde pode ser suspenso?

Antes de entender o que fazer, é importante saber os principais motivos que podem levar à suspensão de um plano de saúde. Os dois motivos mais comuns incluem:

1. Atraso no pagamento das mensalidades

Um dos principais motivos para a suspensão de um plano de saúde é o atraso no pagamento das mensalidades. No entanto, a suspensão não pode ocorrer de forma arbitrária ou imediata. De acordo com a Lei nº 9.656/98, a suspensão só pode acontecer se:

• O atraso no pagamento for superior a 60 dias, consecutivos ou não, dentro de um período de 12 meses.
• O consumidor for notificado por escrito pela operadora sobre a possibilidade de suspensão ou cancelamento do plano de saúde após o 50º dia de inadimplência.

Se essas condições não forem atendidas, a operadora não pode suspender o plano de saúde de forma legal.

2. Suspensão pela ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também pode suspender a comercialização de planos de saúde que apresentem irregularidades ou descumpram regras de atendimento, como a demora excessiva na marcação de consultas e procedimentos, ou o descumprimento da cobertura obrigatória. Nesses casos, a suspensão afeta a venda de novos contratos, mas não deve impactar diretamente os beneficiários já ativos.

 Se você está com um plano ativo, a operadora tem a obrigação de continuar prestando os serviços normalmente, mesmo durante a suspensão imposta pela ANS.

O que fazer quando o plano de saúde é suspenso?

Se o seu plano de saúde foi suspenso, é crucial agir rapidamente para entender o motivo e garantir a retomada dos serviços. A seguir, listamos as ações que você pode tomar dependendo da causa da suspensão.

1. Plano suspenso por falta de pagamento

Caso o seu plano de saúde tenha sido suspenso por falta de pagamento, a primeira coisa a fazer é verificar se a suspensão seguiu as regras estabelecidas por lei. Veja os passos que você deve seguir:

• Verifique os Pagamentos: Confirme se a inadimplência realmente excedeu os 60 dias permitidos dentro de um período de 12 meses.
• Cheque a Notificação: A operadora do plano é obrigada a notificá-lo por escrito quando você completa 50 dias de inadimplência. Se não houve essa notificação, a suspensão é ilegal, e você pode exigir a reativação imediata do plano.
• Negocie o Pagamento: Se a suspensão foi válida e você deseja regularizar sua situação, entre em contato com a operadora para negociar o pagamento das mensalidades em atraso. Muitas operadoras oferecem opções de parcelamento da dívida para permitir a reativação do plano.
• Ação Judicial: Caso o plano tenha sido suspenso de maneira irregular, você pode recorrer à Justiça para solicitar a reativação imediata do serviço, além de reparação por eventuais danos, principalmente se a suspensão ocorreu durante um tratamento médico essencial.

2. Plano suspenso pela ANS

Se a ANS suspender a comercialização do plano de saúde, você como beneficiário ativo ainda tem direito a todos os atendimentos previstos no contrato. Aqui estão os passos a seguir:

• Verifique as Irregularidades: Se a ANS suspendeu o plano de saúde devido a irregularidades, é importante entender quais foram os motivos dessa decisão. Consulte o site da ANS ou entre em contato diretamente com a operadora para mais informações.
• Exija o Cumprimento do Contrato: Mesmo durante uma suspensão da ANS, a operadora é obrigada a manter todos os atendimentos médicos e tratamentos previstos no seu contrato. Caso haja qualquer recusa no atendimento, você pode registrar uma reclamação diretamente com a ANS.
• Reclamação na ANS: Se a operadora se recusar a prestar os serviços mesmo após a suspensão, registre uma reclamação no site da ANS. A agência tem o dever de fiscalizar e punir as operadoras que descumprem as regras.

3. Busque assistência jurídica

Se o seu plano de saúde foi suspenso, independentemente do motivo, e a operadora não está cumprindo com suas obrigações, você pode buscar assistência jurídica. Um advogado especializado em direito à saúde pode ajudar a reverter a suspensão do plano, especialmente se houve erro por parte da operadora. 

Em casos de urgência médica, o advogado pode solicitar uma liminar para que o plano seja reativado imediatamente.

Direitos dos beneficiários em casos de suspensão

Quando o plano de saúde é suspenso, os beneficiários ainda têm direitos que precisam ser respeitados. Aqui estão os principais direitos que você deve conhecer:

1. Direito à informação

A operadora de plano de saúde tem a obrigação de fornecer informações claras e detalhadas sobre a suspensão do plano, seja por falta de pagamento ou por decisão da ANS. Isso inclui notificações por escrito e detalhamento de valores em atraso, quando aplicável.

2. Manutenção do plano em casos específicos

Em algumas situações, como em casos de doenças graves, crônicas ou durante tratamentos contínuos, a suspensão ou cancelamento do plano de saúde pode ser considerada ilegal, mesmo com a inadimplência do consumidor. Nesse caso, o direito à saúde prevalece, e a Justiça frequentemente decide a favor do paciente.

3. Portabilidade de carências

Se o plano de saúde foi suspenso por motivos de irregularidade da operadora, os beneficiários têm o direito de solicitar a portabilidade de carências para outra operadora, sem perder o tempo já cumprido no plano anterior. Isso garante que você possa migrar para outro plano sem precisar aguardar novos prazos de carência.

Ter um plano de saúde suspenso pode ser uma situação angustiante, especialmente em momentos de necessidade médica. No entanto, a legislação brasileira protege os consumidores contra suspensões arbitrárias e garante o direito ao acesso à saúde. 

Caso o plano tenha sido suspenso por inadimplência, é essencial verificar se os prazos e as notificações foram respeitados pela operadora. Se o plano foi suspenso pela ANS, você ainda tem direito ao atendimento integral e pode exigir que o contrato seja cumprido.Se a suspensão do plano for irregular ou comprometer o seu tratamento médico, não hesite em buscar assistência jurídica.

A equipe da Kobi Advogados está à disposição para oferecer a orientação necessária e ajudar você a garantir seus direitos à saúde.