O Brasil ocupa a segunda posição no ranking global de procedimentos cirúrgicos bariátricos, de acordo com dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Segundo a entidade, o país registrou um impressionante número de 74.738 mil cirurgias desse tipo em 2022.
A grande procura está relacionada com o fato de um em cada quatro brasileiros estar na faixa das pessoas consideradas obesas, como mostrou a Pesquisa Nacional de Saúde do IBGE, e também com os avanços que tornaram a operação menos invasiva e com menos complicações pós-cirúrgicas, nos últimos anos.
Ao contrário do que muitos pensam, o procedimento não tem finalidade estética e é um aliado no tratamento de doenças relacionadas ao excesso de peso como diabetes e hipertensão, quando outras terapias não apresentam o resultado desejado.
Com custo entre R$ 5 mil e R$ 20 mil – considerado alto para a maioria dos brasileiros – o aumento da busca pela Cirurgia Bariátrica também significou uma elevada procura pela realização do procedimento através dos planos de saúde e uma consequente crescente de negativas por parte deles.
Mas, afinal, as operadoras de saúde são obrigadas a cobrir a Cirurgia Bariátrica? A resposta é sim – e a gente explica tudo a seguir. Confira!
Quais planos cobrem a Cirurgia Bariátrica?
Todos! Qualquer que seja o seu plano de saúde (individual, familiar, por adesão ou empresarial) ele deve dar cobertura à realização da bariátrica, já que esse procedimento cirúrgico está previsto no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina as coberturas assistenciais que os planos privados de saúde devem oferecer.
Inclusive, das 74.738 mil cirurgias feitas no ano passado, 65.256 delas foram realizadas pelos planos de saúde – segundo levantamento recente da ANS.
Porém, para o paciente conseguir custear a bariátrica pelo plano de saúde é necessário que ele esteja dentro de certos parâmetros.
Quais as regras para os planos de saúde cobrirem a Cirurgia Bariátrica?
As operadoras de planos de saúde têm algumas regras para cobrir a Cirurgia Bariátrica seguindo diretrizes de utilização editadas pela ANS, na Resolução Normativa nº 465/2021.
Desse modo, as cirurgias se tornam obrigatórias para os planos nos seguintes casos:
- Ter idade entre 18 a 65 anos;
- Apresentar obesidade mórbida há mais de 5 anos;
- Apresentar ter feito pelo menos um tratamento clínico durante dois anos sem resultado;
- Ter IMC entre 35 a 39,9, apresentando comorbidades como diabetes, dislipidemia, hipertensão ou outras
- Ter IMC acima de 40, independentemente da presença de comorbidades.
Apesar dessas determinações, com base nas indicações clínicas previstas pela SBCBM, a cirurgia bariátrica pode se dar mesmo em situações fora daquelas constantes expressamente no rol da ANS, como:
- Ter IMC entre 30 e 35 na presença de comorbidades que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença;
- Apresentar IMC e comorbidades em faixa de risco há pelo menos dois anos e ter realizado tratamentos convencionais prévios;
- Ter tido insucesso ou volta do peso, verificados por meio de dados colhidos do histórico clínico do paciente.
É considerada abusiva a negativa de Cirurgia Bariátrica por planos de saúde caso haja indicação médica dentro dessas condições. Isso porque os tribunais têm uma posição no sentido de que a prescrição médica deve se sobressair.
Ou seja, se a doença está coberta pelo contrato do plano de saúde, a empresa não pode limitar o tipo de terapia. Afinal, cabe ao médico, que tem o saber técnico, indicar o método mais adequado.
Já entre as técnicas possíveis dentro do entendimento de Cirurgia Bariátrica, os planos de saúde são obrigados a cobrir os seguintes tipos:
- Gastroplastia ou Bypass gástrico;
- Gastrectomia vertical ou Sleeve;
- Inserção de banda gástrica;
- Duodenal Switch.
Sendo que as mais comuns são a gastroplastia e a colocação da banda gástrica.
Independente da técnica, a cirurgia pode ser realizada por diferentes vias de acesso como a videolaparoscopia, laparotomia e procedimento robótico.
Se o paciente atender aos critérios estabelecidos, ainda será necessário realizar uma bateria de exames para avaliar sua elegibilidade para o procedimento. Além da avaliação pelo cirurgião bariátrico, é preciso se consultar com um nutricionista, psicólogo, endocrinologista e cardiologista.
Esses especialistas desempenham papéis fundamentais na preparação prévia à cirurgia bariátrica. Vale destacar que, dependendo da situação clínica do paciente, pode ser necessário consultar outros profissionais de saúde.
Além das condições que vimos anteriormente, também existem algumas situações que podem impedir o realizamento da Cirurgia Bariátrica pelos planos de saúde, como:
- Ter IMC acima de 50 kg/m²;
- Ter problemas psicológicos não tratados, quadros psicóticos e demência;
- Uso de drogas ilegais ou abuso de álcool nos últimos 5 anos;
- Doenças cardio-pulmonares graves, doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo, síndrome de Cushing e tumores endócrinos.
O Balão Gástrico também está previsto na cobertura?
A técnica de colocação de balão intragástrico também é recomendada para o tratamento de obesidade e se apresenta como um procedimento menos invasivo, menos sujeito à complicações e reversível, de modo que, a critério médico, pode ser retirado quando o mesmo julgar conveniente.
A melhor opção entre as duas intervenções deve ser discutida entre o médico e o paciente, mas caso haja indicação, o balão intragástrico deve ser custeado pelo plano de saúde.
Mesmo não estando no Rol de procedimentos previstos pela ANS, a negativa pode ser considerada abusiva, usando o mesmo critério da prevalência da recomendação médica.
E se o plano de saúde negar a cobertura para a Cirurgia Bariátrica?
Mesmo dentro das regras, conseguir a aprovação para a Cirurgia Bariátrica através do plano de saúde pode ser uma empreitada desafiadora. Isso ocorre porque as empresas de seguro geralmente realizam uma análise muito restrita do rol da ANS.
E como se sabe, a negativa de cobertura de cirurgia pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes. Nesse caso, o usuário pode primeiro tentar pedir a revisão da decisão.
Assim, a empresa pode reavaliar com base em outros argumentos, por exemplo.
Caso isso não funcione, é aconselhável procurar a assistência de um advogado especializado em direito à saúde para combater possíveis práticas abusivas.
É importante que o paciente reúna documentos como relatório médico detalhando o quadro clínico e justificando a necessidade do tratamento proposto. Também é fundamental que o paciente peça ao convênio a negativa de cobertura por escrito.
Esses documentos serão fundamentais na justificação da necessidade do procedimento e na validação do direito legal à cobertura da cirurgia. Então, o advogado poderá avaliar a situação com mais profundidade e, se necessário, tomar as medidas legais apropriadas, inclusive a busca de uma liminar para a realização da Cirurgia Bariátrica.
Qual a carência para o plano de saúde cobrir a Cirurgia Bariátrica?
Vai depender do momento em que se encontra o paciente no momento da contratação do plano de saúde.
Caso o paciente já apresente o quadro de obesidade mórbida, a carência será aplicada em casos de doenças preexistentes. Sendo assim, somente após dois anos da contratação é que a cirurgia poderá ser feita pelo plano de saúde.
Já se o quadro de obesidade mórbida for diagnosticado após a contratação da assistência médica, a carência será de 180 dias, a mesma aplicada para outros tipos de cirurgia.
O plano de saúde também cobre a retirada do excesso de pele após a Bariátrica?
Após a significativa perda de peso que ocorre devido à realização de uma Cirurgia Bariátrica, é comum que os pacientes apresentem quadros de flacidez e excesso de pele. Por isso, muitas pessoas buscam cirurgias plásticas para retirada dessa pele excedente.
Essas cirurgias, no entanto, não podem ser classificadas como meros tratamentos de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética.
Elas são consideradas um tratamento de saúde, com natureza reparadora nos cuidados da obesidade, pois o excesso de tecido adiposo pode gerar doenças como infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma.
Assim, os tribunais já estabeleceram de forma consensual a responsabilidade de uma operadora de plano de saúde em arcar integralmente com os custos da cirurgia plástica reparadora destinada à remoção do excesso de pele resultante de procedimentos de cirurgia bariátrica.
Se houver indicação médica, deve ser coberto totalmente pelo plano de saúde.
Em busca de uma melhor qualidade de vida e de seus direitos
A obesidade, infelizmente, continua sendo uma doença estigmatizada, com um impacto grande no convívio social da pessoa obesa e muitas consequências negativas, como depressão.
A busca por procedimentos como a Cirurgia Bariátrica pode representar muito mais do que apenas uma intervenção física.
Ela pode significar uma melhoria na qualidade de vida, um combate eficaz contra a depressão e outros problemas de saúde mental, aumento da longevidade, além de uma chance de quebrar as barreiras do estigma.
Por isso, é de fundamental importância para a sociedade assegurar que pacientes que necessitam da Cirurgia Bariátrica tenham acesso à cobertura de seus planos de saúde, uma vez que seu custo elevado a torna impraticável para a maioria da população.
É com esse objetivo que a Kobi Advogados atua há muitos anos no mercado do direito à saúde, lutando contra os abusos das operadoras e ajudando clientes a ganhar causas que transformam suas vidas.
