A radioterapia é um tratamento essencial no combate ao câncer, utilizada para destruir células tumorais e aliviar sintomas da doença. No entanto, não é incomum que planos de saúde neguem a cobertura desse tratamento, alegando razões contratuais ou administrativas. Essa prática, muitas vezes, é ilegal e coloca a saúde e a vida do paciente em risco. 

O custo da radioterapia no Brasil pode variar significativamente, dependendo de fatores como o tipo de tratamento, a tecnologia utilizada, a região do país e se o paciente é atendido pelo sistema público ou privado de saúde.

De acordo com um estudo do Observatório de Oncologia, o custo médio dos procedimentos de tratamento do câncer, incluindo quimioterapia, radioterapia e imunoterapia, aumentou 400% entre 2018 e 2022. Em 2018, o custo médio era de R$ 151,33, enquanto em 2022 esse valor subiu para R$ 758,93.

Neste artigo, vamos explicar como recorrer judicialmente contra a negativa de radioterapia pelo plano de saúde, quais são os seus direitos e os passos para garantir o acesso ao tratamento.

Confira!

Quando o plano de saúde deve cobrir a radioterapia?

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e as regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinam que a cobertura de tratamentos como a radioterapia é obrigatória para todos os planos regulamentados. 

Isso inclui procedimentos necessários para o diagnóstico e tratamento de doenças listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Tipos de radioterapia cobertos

Os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os tipos de radioterapia indicados pelo médico, incluindo:

• Radioterapia convencional: Tratamento tradicional que utiliza radiação para destruir células tumorais.
• Radioterapia conformada 3D: Técnica que direciona a radiação de forma precisa ao tumor, poupando tecidos saudáveis.
• Radioterapia de intensidade modulada (IMRT): Avançada técnica que ajusta a intensidade do feixe de radiação conforme o formato do tumor.
• Radiocirurgia: Indicado para tratar tumores pequenos e específicos, como no cérebro.

Se o médico responsável recomendar um desses tratamentos, o plano de saúde tem a obrigação de autorizá-lo, desde que o procedimento esteja relacionado ao tratamento do câncer ou outras condições cobertas.

Situações em que a negativa é ilegal

A negativa de cobertura é considerada abusiva quando:

• O procedimento é prescrito por um médico e está diretamente relacionado ao tratamento do câncer;
• A radioterapia está no rol da ANS, mas o plano alega que não cobre o procedimento;
• O plano impõe prazos excessivos para a liberação do tratamento, colocando a saúde do paciente em risco.

Segundo o Código de Defesa do Consumidor (CDC), cláusulas contratuais que excluem tratamentos essenciais são consideradas abusivas, e a Justiça costuma decidir em favor dos pacientes.

O que fazer em caso de negativa de radioterapia?

Se o plano de saúde negou a cobertura da radioterapia, é importante agir rapidamente, especialmente se o tratamento for urgente. A seguir, detalhamos os passos que você deve seguir para recorrer.

1. Solicite a justificativa por escrito

De acordo com a legislação brasileira, o plano de saúde é obrigado a fornecer uma justificativa por escrito para a negativa de cobertura. Esse documento deve detalhar o motivo da recusa e é essencial para contestar a decisão.

2. Reúna toda a documentação médica

Certifique-se de ter em mãos:

• Prescrição médica: Documento emitido pelo médico responsável que justifique a necessidade da radioterapia.
• Laudos e exames: Relatórios que comprovem o diagnóstico do câncer e a indicação da radioterapia como parte do tratamento.
• Histórico médico: Informações que mostrem a evolução da doença e a urgência do tratamento.

Esses documentos serão fundamentais para argumentar contra a negativa e ingressar com uma ação judicial, se necessário.

3. Registre uma reclamação na ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável por regular os planos de saúde no Brasil. Se o plano de saúde negar a radioterapia de forma indevida, registre uma reclamação na ANS, que pode intervir e exigir a autorização do tratamento.

Você pode registrar a reclamação pelo telefone da ANS (0800 701 9656) ou pelo site oficial. Tenha em mãos a justificativa da negativa e a documentação médica ao fazer a denúncia.

4. Entre com uma ação judicial

Se as tentativas administrativas não resolverem o problema, a solução é recorrer à Justiça. Abaixo, explicamos como funciona o processo judicial:

Liminar para garantir o tratamento imediato

Em casos urgentes, como no tratamento do câncer, o advogado pode solicitar uma liminar. Trata-se de uma decisão provisória, concedida rapidamente, que obriga o plano de saúde a autorizar a radioterapia imediatamente. A liminar é fundamental para evitar atrasos que possam comprometer a saúde do paciente.

Indenização por danos morais

Além de garantir o tratamento, o paciente pode solicitar uma indenização por danos morais, especialmente se a negativa causar sofrimento emocional, agravamento da doença ou prejuízo ao tratamento. Tribunais brasileiros frequentemente condenam planos de saúde a pagar indenizações em situações de negativas abusivas.

Direitos garantidos para pacientes oncológicos

A legislação brasileira oferece uma série de proteções aos pacientes que enfrentam o câncer, incluindo:

Constituição Federal

A Constituição Federal assegura o direito à saúde como um direito fundamental. Isso significa que qualquer prática que limite o acesso a tratamentos essenciais pode ser questionada judicialmente.

Lei dos Planos de Saúde

A Lei nº 9.656/98 exige que os planos de saúde cubram tratamentos necessários para condições graves, como o câncer. A radioterapia está inclusa como um procedimento obrigatório, sendo o plano de saúde responsável por custear o tratamento indicado.

Código de Defesa do Consumidor

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege os beneficiários contra práticas abusivas dos planos de saúde. Cláusulas contratuais que limitem tratamentos essenciais, como a radioterapia, são consideradas nulas e podem ser contestadas judicialmente.

Exemplos de decisões judiciais favoráveis

A Justiça brasileira tem um histórico de decisões favoráveis aos pacientes em casos de negativas de radioterapia. Alguns exemplos incluem:

• Caso de urgência: Um tribunal obrigou um plano de saúde a autorizar radioterapia IMRT para um paciente com câncer em estágio avançado, concedendo uma liminar em 24 horas.
• Indenização por danos morais: Um plano foi condenado a pagar R$ 20.000 a um paciente pela negativa de radioterapia, considerada abusiva e injustificada.
• Tratamento experimental: Pacientes conseguiram na Justiça o direito a tratamentos modernos de radioterapia, mesmo que ainda não amplamente regulamentados, com base na prescrição médica.

Conclusão

A negativa de cobertura da radioterapia pelo plano de saúde é uma prática que pode ser contestada, tanto administrativamente quanto judicialmente. Se você enfrenta essa situação, saiba que a legislação brasileira garante o direito ao tratamento e que a Justiça tem sido amplamente favorável aos pacientes oncológicos.

Se precisar de ajuda para recorrer contra a negativa, a equipe da Kobi Advogados está pronta para oferecer suporte jurídico completo. Com experiência em direito à saúde, podemos ajudar você a garantir seu direito ao tratamento e buscar a reparação por eventuais danos sofridos.

Não hesite em entrar em contato para proteger sua saúde e seus direitos!