Ser diagnosticado com uma doença grave no Brasil significa também encarar um tratamento custoso. A notícia do diagnóstico, somada às preocupações com os custos dos medicamentos podem ser avassaladoras.

Adoecer custa caro, e uma boa parte da despesa é também a saída para uma vida melhor: os medicamentos.

Quando se tem o diagnóstico de uma doença rara, as dúvidas são inúmeras. Como será a vida a partir daquele momento, como será o tratamento, quais serão as limitações, possibilidades, e também como será o acesso aos medicamentos. 

Nesse momento, é essencial entender os direitos à saúde e estar ciente das opções disponíveis para buscar o fornecimento desses medicamentos essenciais de forma gratuita, visto que nesses casos eles costumam estar fora de alcance para grande parte da população.

Como pacientes, todos os brasileiros têm direitos assegurados por lei. Tanto o SUS quanto os planos de saúde são responsáveis por fornecer medicamentos necessários ao tratamento de doenças graves, mesmo que sejam de alto custo. 

Porém, apesar do direito ao acesso gratuito, existem desafios significativos na implementação desse sistema que dificultam o acesso da população aos tratamentos mais adequados e eficazes, de acordo com a indicação médica para cada caso.

Vamos conhecer, então, quais são os direitos garantidos aos brasileiros quando se trata de medicamentos de alto custo!

O SUS e os planos de saúde devem fornecer medicamentos de alto custo 

Medicamentos de alto custo são aqueles que têm um valor consideravelmente elevado em comparação com os medicamentos comuns. Eles geralmente são necessários para tratar doenças complexas ou crônicas. 

Sobre o entendimento da justiça brasileira, em 1988, a Constituição da República Federativa do Brasil estabeleceu que:

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução dos riscos de doença e de outros agravos e o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. 

Isso significa que o Estado passou a ter obrigação constitucional de fornecer a todo cidadão, independente de classe social, tratamento gratuito de assistência à saúde e assistência farmacêutica. E essa gratuidade garantida pelo Estado funciona pelo Sistema Único de Saúde – o SUS.

Já no caso dos planos de saúde, a Justiça brasileira tem reiterado a posição de que, havendo registro sanitário no Brasil pela Anvisa, os planos são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo. 

Ou seja, tanto o SUS quanto os planos de saúde são responsáveis por fornecer medicamentos necessários ao tratamento de doenças graves, mesmo que apresentem altos valores.

Critérios e processos para obter medicamentos de alto custo pelo SUS

Seja pelo SUS ou pelo plano de saúde, o caminho para obtenção de um medicamento de alto custo necessariamente passa pela elaboração de uma prescrição detalhada do medicamento, com todas as informações relevantes sobre a doença e a justificativa da sua importância no tratamento. Essa prescrição deve ser emitida por um médico especialista e será uma peça fundamental em todo o processo.

No caso do SUS, essa prescrição é feita pelo preenchimento do LME – Laudo de Solicitação de Medicamentos Especializados – que geralmente é fornecido pelo próprio médico ou solicitado na unidade de saúde mais próxima ao paciente para que o médico preencha as informações necessárias.

Ao sair do consultório médico com a prescrição, o paciente deve procurar a Secretaria de Saúde municipal ou estadual, para saber qual é a farmácia regional de alto custo que cobre o seu local de residência. 

Lá eles indicarão todos os documentos necessários e o paciente poderá fazer o requerimento administrativo de medicamentos de alto custo.

Além do laudo, alguns critérios poderão ser determinantes para a aprovação do pedido, tais como: comprovação da incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento; comprovação da eficácia do medicamento de alto custo pleiteado à luz da medicina; a não existência de medicamento que possa ser usado como substituto que seja incorporado pelo SUS, se esse for o caso, e a indicação de que a dosagem que o médico prescreveu pode ser dispensada de forma fracionada.

É válido ressaltar que o processo pode demandar tempo.

Caso o fornecimento seja negado ou a resposta não seja satisfatória, é importante pedir por escrito os motivos da recusa e buscar apoio jurídico especializado. No caso do SUS, a Secretaria de Saúde Municipal pode argumentar que a obrigação do fornecimento daquele determinado medicamento é obrigação do Estado ou da União, e vice-versa. 

O pedido também pode ser indeferido por falta de documentação ou provas suficientes para justificar o fornecimento. Porém, o principal argumento utilizado é alegar que o medicamento não é incorporado à lista obrigatória do SUS.

Nesse sentido, o Supremo Tribunal Federal (STF) julgou em 2020, que é constitucional o fornecimento pelo Estado, em caráter excepcional, de medicamentos de alto custo que não constam do programa de dispensação do Sistema Único de Saúde. 

Portanto, o Estado pode ser obrigado judicialmente a fornecer o medicamento, ainda que não faça parte do rol dos fornecidos pelo SUS, desde que haja indicação médica expressa do profissional responsável pelo tratamento do paciente e seja demonstrada a sua imprescindibilidade.

É importante destacar que essa obrigatoriedade para a União em fornecer medicamentos considerados extremamente caros, não é para qualquer situação. 

Critérios e processos para obter medicamentos de alto custo pelo plano de saúde

Todos os planos de saúde devem cobrir medicamentos de alto custo e o que determina a cobertura deste tipo de medicação pelas operadoras é o registro sanitário na Anvisa e a prescrição médica, pouco importando qual o plano específico do paciente e se ele é individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial.

A respeito do tema, o Superior Tribunal de Justiça – STJ tem posicionamento firme no sentido de serem abusivas as cláusulas restritivas de direito que excluem do plano de saúde o tratamento mais apropriado para determinado tipo de patologia. 

A jurisprudência reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 

Sendo assim, a operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear tratamentos e medicamentos de alto custo, embasada em cláusulas contratuais que interfiram nas terapias mais indicadas na recuperação do paciente, pelo médico especialista, cabendo esse papel somente ao médico.

Portanto, é extremamente crucial o responsável apresentar um relatório médico detalhado, além de exames, que ressaltem a necessidade do tratamento indicado para a situação do paciente, ao fazer uma solicitação formal de fornecimento do medicamento pelo plano de saúde.

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é importante agir rapidamente e buscar apoio jurídico especializado. Um advogado com experiência em Direito à Saúde poderá analisar o caso e orientá-lo sobre as medidas legais cabíveis. 

É válido lembrar que o fato do medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS em nada impede que se consiga na Justiça a obrigação do plano em fornecê-lo.

Buscando assistência legal para obter medicamentos de alto custo

Falta de medicamentos em estoque, burocracia no processo de obtenção, atraso no fornecimento, negativas abusivas… Diante dos principais desafios do SUS ou dos planos de saúde em garantir o direito da população brasileira ao acesso de medicamentos de alto custo, não hesite em buscar suporte legal. 

A judicialização da saúde é cheia de detalhes e tendo em vista a peculiaridade de casos envolvendo doenças raras e graves, a ausência de uma instrução especializada em Direito à Saúde pode refletir diretamente na demora ainda maior ou insucesso da obtenção de medicamentos de alto custo necessários, colocando a saúde e até mesmo a vida do paciente em risco.

Advogados especializados podem ajudar a reduzir os custos e o tempo dos processos de solicitação desses medicamentos, auxiliando em todas as fases, até mesmo encontrando opções de financiamento e programas de assistência.

Pesquise profissionais com experiência nessa área, reúna toda a documentação relacionada ao seu caso, incluindo registros médicos, informações sobre o medicamento e correspondências com seu plano de saúde ou com o ente público, e entre em contato para que eles possam analisar a sua situação.

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