A fertilização in vitro (FIV) é uma técnica avançada de reprodução assistida que tem ajudado milhares de casais com dificuldade para engravidar. No entanto, o alto custo desse procedimento levanta questões importantes sobre a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde. 

De acordo com o Relatório do Sistema Nacional de Produção de Embriões (SisEmbrio), divulgado pela Anvisa, em 2021, foram realizados 45.952 ciclos de fertilização in vitro (FIV) no Brasil, um aumento de 32,7% em relação ao ano anterior. Além disso, foram congelados 114.372 embriões, indicando uma recuperação no número de procedimentos e uma demanda crescente por técnicas de reprodução assistida no país. 

Esses números refletem o aumento do interesse e da acessibilidade da FIV entre casais que enfrentam dificuldades para engravidar.

Neste artigo, explicamos o que a legislação brasileira prevê, quais são os direitos dos beneficiários e como agir em caso de negativa de cobertura.

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O que é a fertilização in vitro?

A fertilização in vitro (FIV) é um método de reprodução assistida no qual o óvulo da mulher é fertilizado pelo espermatozoide em laboratório. Após a fertilização, o embrião é transferido para o útero da paciente, aumentando as chances de gravidez.

Quem pode se beneficiar da FIV?

A FIV é indicada para casais que enfrentam dificuldades para engravidar por causas como:

• Fatores femininos: Obstrução nas trompas de falópio, endometriose ou problemas hormonais.
• Fatores masculinos: Baixa contagem ou qualidade dos espermatozoides.
• Condições médicas: Infertilidade sem causa aparente após tentativas de concepção natural.

Embora seja eficaz, o custo elevado do procedimento faz com que muitos casais dependam do suporte dos planos de saúde ou do Sistema Único de Saúde (SUS).

Os planos de saúde são obrigados a cobrir a fertilização in vitro?

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) estabelece diretrizes sobre a cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde, mas a fertilização in vitro não está incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como cobertura obrigatória.

O que diz a legislação?

De acordo com a legislação atual:

• Planos individuais e coletivos: Não são obrigados a cobrir o procedimento completo de fertilização in vitro.
• Tratamentos para diagnóstico de infertilidade: Os planos são obrigados a cobrir exames e consultas para diagnosticar as causas da infertilidade, como exames hormonais e ultrassonografias.

Coberturas adicionais em planos específicos

Alguns planos de saúde oferecem coberturas adicionais para procedimentos de reprodução assistida. É importante verificar o contrato para saber se há previsão para cobertura parcial ou total da FIV.

Quando a negativa de cobertura pode ser contestada?

Em casos de negativa, o consumidor pode buscar a Justiça para contestar a decisão, especialmente se:

• O plano de saúde ofereceu cobertura parcial e recusou parte essencial do tratamento.
• O paciente tem uma condição médica grave que justifica o procedimento, como endometriose severa.

Direitos do paciente na fertilização in vitro

Mesmo que a FIV não seja de cobertura obrigatória, os pacientes têm direitos garantidos por lei que podem facilitar o acesso ao tratamento.

Cobertura de exames e consultas

Os planos de saúde devem cobrir todos os exames e consultas necessárias para investigar as causas da infertilidade. Entre os procedimentos cobertos estão:

• Ultrassonografia transvaginal;
• Histerossalpingografia (exame para avaliar as trompas);
• Espermograma;
• Exames hormonais.

Cobertura de medicamentos

Embora a FIV em si não seja obrigatória, há decisões judiciais que obrigam planos de saúde a cobrir medicamentos essenciais ao tratamento. Esse ponto pode ser explorado judicialmente, dependendo do caso.

Acesso pelo SUS

No Brasil, o SUS oferece fertilização in vitro gratuitamente em clínicas e hospitais de referência. Embora o número de vagas seja limitado, essa pode ser uma alternativa para casais que não podem arcar com os custos.

Como agir em caso de negativa de cobertura?

Se o plano de saúde negar cobertura para a fertilização in vitro ou procedimentos relacionados, o paciente pode adotar as seguintes medidas:

1. Solicite a justificativa por escrito

O plano é obrigado a fornecer uma justificativa formal para a negativa. Esse documento será essencial para contestar a decisão.

2. Verifique o contrato

Leia o contrato do plano de saúde para confirmar se há cláusulas que preveem ou excluem a cobertura para reprodução assistida. A ausência de informações claras pode ser usada como argumento judicial.

3. Registre uma reclamação na ANS

A ANS regula os planos de saúde no Brasil e pode ser acionada para intervir em casos de negativa abusiva. O registro pode ser feito pelo telefone 0800 701 9656 ou no site oficial da agência.

4. Busque orientação jurídica

Se as tentativas administrativas não resolverem o problema, é possível ingressar com uma ação judicial. Em muitos casos, os tribunais têm decidido em favor dos pacientes, especialmente quando o procedimento é justificado por questões médicas graves.

5. Ação judicial com pedido de liminar

Em casos urgentes, como quando o adiamento do tratamento pode comprometer as chances de sucesso, é possível solicitar uma liminar para garantir o atendimento imediato.

Casos reais e jurisprudência

A Justiça brasileira tem se mostrado favorável em muitos casos envolvendo fertilização in vitro. Alguns exemplos incluem:

• Cobertura parcial: Planos obrigados a cobrir medicamentos ou exames essenciais para a FIV.
• Condições médicas graves: Decisões judiciais que obrigam planos a custear o procedimento em casos de endometriose severa ou outros fatores de risco.
• Indenizações por danos morais: Casos em que a negativa de cobertura causou sofrimento emocional ao casal.

Esses precedentes reforçam a importância de buscar os direitos legalmente assegurados.

Conclusão

Embora os planos de saúde não sejam obrigados a cobrir integralmente a fertilização in vitro, os pacientes têm direitos assegurados para exames, consultas e, em alguns casos, medicamentos. Além disso, decisões judiciais favoráveis mostram que é possível contestar negativas abusivas e garantir o acesso ao tratamento.

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