Ao contratar um plano de saúde, muitas pessoas enfrentam dúvidas sobre o tratamento de doenças preexistentes. Será que os planos podem negar cobertura para condições diagnosticadas antes da assinatura do contrato? 

Quais são os prazos de carência aplicáveis? É possível garantir o atendimento em casos de emergência ou urgência? 

Neste artigo, vamos esclarecer o que a legislação brasileira prevê, quais são os direitos dos consumidores e como agir em caso de negativa de cobertura. 

Confira agora e saiba como exigir os seus direitos!

O que são doenças preexistentes?

As doenças preexistentes são condições de saúde diagnosticadas antes da assinatura do contrato com o plano de saúde. Exemplos incluem hipertensão, diabetes, asma, entre outras. Na contratação do plano, é comum que as operadoras solicitem que o beneficiário preencha uma declaração de saúde, informando se possui alguma condição preexistente.

Declaração de saúde e responsabilidade do consumidor

A declaração de saúde é um documento em que o contratante informa sobre seu estado de saúde. É importante preenchê-lo com honestidade, pois a omissão de informações pode gerar problemas futuros, como a negativa de cobertura ou até a rescisão do contrato.

Carência para doenças preexistentes

Segundo a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), as operadoras podem aplicar uma carência para procedimentos relacionados a doenças preexistentes, mas apenas em casos específicos. A carência máxima permitida para esses casos é de 24 meses, durante os quais o plano não é obrigado a cobrir procedimentos de alta complexidade relacionados à doença informada.

Planos de saúde podem negar cobertura?

A legislação brasileira é clara quanto às situações em que os planos de saúde podem ou não negar cobertura para doenças preexistentes. Veja o que diz a lei:

Quando o plano pode negar cobertura

• Período de carência: Durante os primeiros 24 meses do contrato, os planos podem limitar a cobertura para procedimentos relacionados a doenças preexistentes, como cirurgias e tratamentos de alta complexidade.
• Cláusula contratual específica: A exclusão de cobertura deve estar claramente prevista no contrato, de acordo com o tipo de plano contratado.

Quando a negativa é ilegal

• Negativa fora do período de carência: Após o período de carência, os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os procedimentos relacionados à doença preexistente, desde que estejam previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
• Ausência de cláusula contratual específica: Se o contrato não informar claramente as condições de exclusão ou carência, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva.
• Emergências e urgências: Mesmo durante o período de carência, os planos são obrigados a cobrir atendimentos de emergência e urgência relacionados a doenças preexistentes.

Direitos dos consumidores com doenças preexistentes

A Lei dos Planos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor (CDC) garantem diversos direitos aos beneficiários, protegendo-os contra práticas abusivas das operadoras.

Cobertura obrigatória após a carência

Após os 24 meses de carência, os planos de saúde não podem mais negar a cobertura de tratamentos, exames ou cirurgias relacionados a doenças preexistentes, desde que estejam incluídos no rol da ANS.

Atendimento em situações de emergência

Mesmo durante o período de carência, os planos são obrigados a oferecer cobertura para atendimentos de urgência ou emergência, como:

• Internações necessárias para salvar a vida do paciente;
• Procedimentos para aliviar o sofrimento ou estabilizar o quadro clínico.

Práticas abusivas e negativas injustas

Negar cobertura fora das condições previstas em contrato ou no período de carência é considerado abusivo e pode ser contestado judicialmente. Além disso, cláusulas contratuais que excluem tratamentos essenciais podem ser anuladas com base no CDC.

Como agir em caso de negativa de cobertura?

Se o plano de saúde negar cobertura para procedimentos relacionados a doenças preexistentes, o consumidor pode seguir os passos abaixo:

1. Solicite a justificativa por escrito

A operadora é obrigada a fornecer uma justificativa detalhada e por escrito para a negativa de cobertura. Esse documento é essencial para contestar a decisão.

2. Reúna a documentação necessária

Certifique-se de ter em mãos todos os documentos relacionados ao caso, como:

• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Declaração de saúde preenchida no momento da contratação;
• Prescrição médica e laudos que comprovem a necessidade do tratamento.

3. Registre uma reclamação na ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por regular e fiscalizar os planos de saúde no Brasil. O consumidor pode registrar uma reclamação no site da ANS ou pelo telefone 0800 701 9656.

4. Entre com uma ação judicial

Se as tentativas administrativas não resolverem o problema, é possível buscar a Justiça para garantir o direito ao tratamento. Um advogado especializado em direito à saúde pode ajudar a ingressar com uma ação judicial e, em casos urgentes, solicitar uma liminar para obter a cobertura imediata.

Casos reais e decisões judiciais

Os tribunais brasileiros frequentemente reconhecem os direitos dos consumidores em casos de negativas abusivas de cobertura para doenças preexistentes. Alguns exemplos:

• Negativa após a carência: Tribunais têm obrigado planos de saúde a cobrir tratamentos mesmo após o período de carência, considerando que a negativa era abusiva.
• Emergências durante a carência: Decisões judiciais frequentemente garantem o direito ao atendimento em situações de emergência, independentemente do prazo contratual.

Esses precedentes fortalecem os direitos dos consumidores e incentivam a busca por soluções legais.

Conclusão

Embora os planos de saúde possam aplicar carências para doenças preexistentes, existem limites claros estabelecidos pela legislação brasileira. Negativas fora do período de carência ou em situações de emergência são ilegais e podem ser contestadas.

Se você está enfrentando dificuldades com a negativa de cobertura para doenças preexistentes, a equipe da Kobi Advogados está pronta para ajudar. Entre em contato conosco para garantir seus direitos e acessar o tratamento necessário.